Lampiran 3

YAYASAN PENDIDIKAN JEMBER INTERNATIONAL SCHOOL

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN dr. SOEBANDI JEMBER
Jl. dr. Soebandi No.99 Jember, Telp/Fax (0331) 483536, e-mail : bem@stikesdrsoebandi.ac.id

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Menyatakan bersedia menjadi subjek (responden) dalam penelitian yang dilakukan oleh
mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan STIKES dr. Soebandi Jember yang tertanda
dibawah ini:
Nama : Iqbal Kholidi
NIM : 15010021
Judul : Pengaruh Program Edukasi Berbasia Keluarga Terhadap Perilaku Keluarga
dalam melakukan Deteksi Dini Preeklamsia Kehamilan.
Prosedur penelitian ini tidak akan memberikan dampak dan resiko apapun pada subjek
penelitian, karena semata-mata untuk kepentingan ilmiah serta kerahasiaan di dalamnya
dijamin sepenuhnya oleh peneliti.
Dengan ini saya menyatakan bersedia secara sukarela untuk menjadi subjek dalam
penelitian ini.

Jember, ................................ 2019

Responden,

(..................................................)