ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT KLIEN PADA KASUS

INTEGUMEN
(Burn In Children)
Disusun untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Keperawatan Gawat Darurat

Oleh
Zein Al Syurfah (701190008)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BALE BANDUNG
2022
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala

limpahan rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah
yang berjudul: “Asuhan Keperawatan pada Klien Brun In Children ”.
Penyusunan makalah ini diajukan sebagai salah satu tugas dari mata kuliah
Keperawatan Gawat Darurat.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini masih jauh dari kata
sempurna, maka dengan segala kerendahan hati penulis mengharapkan kritik dan
saran yang membangaun demi kesempurnaan makalah ini.harapan penulis mudah-
mudahan penulisan ini dapat bermanfaat bagi pembaca.
Bandung, 1 Juni 2022

Penulis
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................ 2

DAFTAR ISI ........................................................................................................... 3
DAFTAR TABEL ................................................................................................... 5
DAFTAR GAMBAR .............................................................................................. 6
DAFTAR GRAFIK ................................................................................................. 7
DAFTAR DIAGRAM ............................................................................................. 8
LAMPIRAN ............................................................................................................ 9
I. PENDAHULUAN ......................................................................................... 10
A. Latar Belakang Kasus ................................................................................ 10
B. Tujuan Penulisan ........................................................................................ 12
1. Tujuan umum ......................................................................................... 12
2. Tujuan khusus......................................................................................... 12
C. Manfaat Penulisan ...................................................................................... 12
1. Manfaat teoritis....................................................................................... 12
2. Manfaat praktis ....................................................................................... 12
II. TINJAUAN PUSTAKA ................................................................................ 14
A. Landasan teori ............................................................................................ 14
B. Penelitian yang relevan .............................................................................. 26
C. Mind Mapping............................................................................................ 27
III. ANALISA DATA KASUS ........................................................................ 28
A. Triase .......................................................................................................... 28
B. Primary Survey (Airway, Breathing, Circulation, Disability/ Drug/
Defibrilation, Exposure, Folley Chateter, Gastric Tube, Heart Monitor) ......... 28
C. Secondary Survey (Head To Toe Examination) ........................................ 29
D. Farmakotherapy.......................................................................................... 31
E. Analisa Data ................................................ Error! Bookmark not defined.
F. Asuhan Keperawatan ................................................................................. 32
IV. ANALISA KASUS .................................................................................... 35
A. Analisa Kasus ............................................................................................. 35
B. Evidence Based Nursing (PICOT) ............................................................. 42
I. KESIMPULAN DAN SARAN ..................................................................... 43
A. Kesimpulan ................................................................................................ 43
B. Saran ........................................................................................................... 44
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 45
DAFTAR TABEL
Tabel 1 Lokasi dan Persentase Daerah Luka Bakar Menurut Usia ................................... 18
Tabel 2 Penelitian yang relevan ........................................................................................ 26
Tabel 3 Primary Survey .................................................................................................... 28
Tabel 4 Secondary Survey ................................................................................................ 29
Tabel 5 Pemeriksaan Penunjang ....................................................................................... 31
Tabel 6 Farmakotherapy ................................................................................................... 31
Tabel 7 Analisis Data ........................................................................................................ 31
Tabel 8 Asuhan Keperawatan ........................................................................................... 32
Tabel 9 Data focus ............................................................................................................ 35
Tabel 10 Diagnosa Keperawatan ...................................................................................... 37
Tabel 11 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan .......................................................... 39
DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Klasifikasi Kedalaman Luka Bakar Sesuai Lapisan Kulit ............................... 17

Gambar 2 Rumus Sembilan (Rule of Nine) pada anak-anak (Wallace,2017) .................. 18
DAFTAR GRAFIK
DAFTAR DIAGRAM

Diagram 1 Luka Bakar ..................................................................................................... 27

LAMPIRAN

LAMPIRAN 1 SOP Perawatan Luka Bakar ..................................................................... 46

LAMPIRAN 2 SOP Terapi Relaksasi Nafas Dalam ......................................................... 48
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Kasus

Luka bakar termasuk penyebab umum luka traumatis dan kondisi krisis besar di

ruang krisis yang memiliki berbagai jenis masalah, tingkat kematian dan kengerian tinggi

membutuhkan penatalaksanaan luar biasa dari awal dalam tahap syok hingga tahap lanjutan

(Young et al, 2019). Tingkat keparahan luka bakar anakyang lebih tinggi dibanding dewasa

disebabkan kondisi kulit anak lebih tipis dibanding dewasa (Cox et al, 2016). Hal ini

menunjukkan bahwa tingkat kejadian yang menyebabkan luka bakar berbeda, pada anak-

anak lebih sering terjadi di rumah (terutama di dapur) (WHO, 2018). Peran orang tua sebagai

pendamping anakdalam kehidupan sehari-hari berpengaruh penting dalam proses tumbuh

kembang anak, khususnya ibu (Ibrahem et al, 2017). Kejadian ini adalah salah satu bentuk

paling serius dari kerusakan parah yang menciptakan masa lalu jangka panjang danbutuh

waktu yang lama bagi para peneliti untuk mengambil dorongan dalam hasil terakhir dari

rangkaian perawatan luka bakar. (Sminkey, 2020).

Dari WHO Global Burden Disease pada tahun 2017 menilai bahwa 180.000orang

meninggal penyebab dari luka bakar. Angka kematian akibat luka bakar di Asia Tenggara

mencapai 11,6% per tahun kecacatan dan kematian relatif tinggi pada luka bakar

dibandingkan dengan trauma lainnya. Angka kecacatan dan kematian yang tinggi

dipengaruhi oleh luas dan kedalaman kulit yang terluka bakar,usia pasien, status kesehatan,

dan penanganan pertama yang kurang adekuat (Harishet al,2019). Anak berusia kurang dari

5 tahun di kawasan negara berkembang khususnya Asia Tenggara, memiliki angka kematian

dua kali lebih tinggi dibandingnegara lain dan dua kali lebih tinggi dibanding luka bakar pada

dewasa (WHO, 2018). Banyak korban meninggal berasal dari negara berkembang seperti

Indonesia. Data dari perhimpunan luka bakar di Indonesia menunjukan pada tahun2015 Ada

3.518 kasus luka bakar di 14 pusat penyembuhan besar di Indonesia (Roska et al, 2018). Di

RS Ciptomangunkusumo (RSCM), angka kematian pasien luka bakar untuk jangka waktu

(2013-2015) adalah 24% dan pada tahun 2013-2015,30% pasien luka bakar didominasi oleh

anak-anak. (Wardhana A, 2017).

Luka bakar pada anak-anak merupakan masalah kesehatan yang vital tetapi belum

terungkap secara luas dibandingkan dengan orang dewasa. Banyak pertimbangan di dunia

menghubungkan kematian dengan karakteristik luka bakar,menghitung usia, jenis kelamin,

penyebab luka bakar, kedalaman, derajat luka bakar, dekat atau tidaknya luka bakar,

penyebab meninggal dan sebagainya. Etiologi luka bakar dapat dijadikan parameter untuk

tingkat kejadian dan kematian.Secara umum, luka bakar thermal paling sering terjadi pada

anak-anak, baik karenaapi atau air panas. Pada luka bakar karena api biasanya disertai luka

nafas dalam yang mengancam jiwa. Trauma inhalasi disebabkan oleh menghirup uap atau

gas berbahaya dapat menyebabkan obstruksi jalan napas, menyebabkan edema laring,

stridor, kerusakan mukosa, kerusakan paru-paru hingga komplikasi ARDS dan

menyebabkan kematian. Perawatan luka adalah bagian penting dari penatalaksanaan luka

bakar. Kegiatan yang dilakukan meliputi mencuci luka, mengoleskan krim, dressing,

debridement, dan penyambungan kulit (Cindy D. Christie, 2018). Salah satu penanganan

menghentikan proses pembakaran dengan melakukan irigasi dengan air mengalir yang

hangat. Pemberian air mengalir akan menyebabkan perpindahan panas melalui mekanisme

konveksi sehingga menghentikan proses pembakaran (Gwinnutt CL, 2018).

Dalam Pedoman Tatalaksana Luka Bakar mengusulkan penggunaan anti- mikroba

topikal pada luka bakar IIB dan penyambungan kulit pada luka bakar derajat tiga.. Skin graft

memiliki kekurangan yaitu biaya yang mahal serta membutuhkan tenaga medis yang terlatih.

Antibiotik yang umum digunakan untukmerawat luka bakar adalah krim silver sulfadiazine

(SSD) karena memiliki spektrum antibakterial yang luas (Kemenkes, 2019). Operasi ini

lebih sering daripada tidak diperlukan jika bagian tubuh seseorang telah salah menempatkan

lapisan pertahanan kulit karena berbagai variabel seperti luka bakar, luka, kontaminasi kulit,

luka yang tidak mengering dan luka besar dan terbuka. Faktor lainnya adalah inflamasi yang

berlebihan dan kerusakan karena stress oksidatif (Salibian et al, 2016). Kualitas hidup pasien

luka bakar dapat dipengaruhi oleh asuhan yang diberikan kepada pasien tersebut. Perawatan

pasien luka bakar umumnya ditentukan oleh keseriusan luka bakar yang dialami pasien ,

derajat keparahan yang semakin berat akan membutuhkan waktu penyembuhan luka yang

semakin panjang (Jain et al., 2018).

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan umum

Mampu melakukan asuhan keperawatan pada pasien anak dengan luka bakar

dan melakukan penanganan yang tepat pada pasien luka bakar pada anak.

2. Tujuan khusus

Setelah menyusun makalah ini diharapkan penulis mampu:

1. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien luka bakar pada anak

2. Merumuskan diagnose keperawatan pada pasien luka bakar pada anak

3. Menyusun perencanan intervensi keperawatan pada pasien luka bakar pada

anak

4. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien luka bakar pada anak

5. Melakukan evaluasi keperawatan pada pasien luka bakar pada anak

C. Manfaat Penulisan

1. Manfaat teoritis

Sebagai sumber refensi tentang proses asuhan keperawatan pada pasien luka bakar

2. Manfaat praktis

1. Bagi Perawat

Dapat dijadikan bahan masukan bagi perawat dirumah sakit dalam melakukan

tindakan asuhan keperawatan dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan yang

baik khususnya klien luka bakar pada anak

2. Bagi Rumah Sakit

a. Sebagai sumbangan pemikiran dan bahan masukan dalam penyelenggaraan

rekam medis agar sesuai dengan peraturan yang ada sehingga nantinya dapat

diimplementasikan dirumah sakit dalam menghadapi akreditasi.

b. Sebagai bahan pertimbangan dalam pemecahan masalah dan perbaikan,

terutama dalam masalah pemenuhan standar akreditasi rekam medis dirumah

sakit.
II. TINJAUAN PUSTAKA
A. Landasan teori
a. Definisi
Luka bakar adalah suatu kondisi kerusakan atau kemalangan jaringan

khas yang disebabkan oleh kontak langsung dengan sumber panas seperti

kobaran api, pengenalan air panas, kontak dengan benda panas, sengatan

listrik, paparan bahan kimia, dan paparan radiasi. Luka bakar yang

disebabkan oleh benda panas berhubungan dengan kemungkinan besar untuk

kematian pada pasien (Kara, 2018). Luka bakar adalah penyebab umum dari

kerusakan traumatis dan kondisi krisis utama di dalam ruang krisis yang

memiliki berbagai jenis masalah, tingkat mortalitas dan morbiditas yang

memerlukan penatalaksanaan yang luar biasa dari tahap syok sampai fase

lanjutan (Young et al, 2019). Luka bakar adalah penyebab ketiga dari

kematian yang tidak disengaja dalam beberapa kelompok usia

(Ardabili,2016).

b. Etiologi

Luka bakar sering terjadi dikehidupan dan menjadi tantangan bagi

tenaga medis. Luka bakar paling sering terjadi di negara menengah ke bawah

(WHO, 2018). Etiologi luka bakar adalah api, air panas, listrik, kimia, kontak

radiasi, dan cedera dingin. Luka bakar dapat mengenai segala usia, jenis

kelamin, serta dapat memengaruhi kondisi psikologis dan fisik pasien, bahkan

dapat kehilangan pekerjaan akibat luka bakar. Luka bakar dan komplikasinya

memengaruhi mortalitas dan morbiditas (KEMENKES RI, 2019). Luka bakar

dengan etiologi terbanyak pada anak usia 0 – 5 tahun adalah luka bakar api,

berbeda dengan studi yang lain dengan hasil terbanyak merupakan scald burn.

(Frans et al, 2018). Data menyebutkan bahwa 65% kasus luka bakar pada

balita terjadi akibat kontak denganair panas (scald burn), 20% terjadi akibat

kobaran api (flame burn), dan 15% terjadi akibat etiologi lainnya, seperti

akibat aliran listrik dan paparan bahan kimia.

 Luka bakar jenis ini mampu merusak kulit hingga bagian dermis,

sehingga dapat digolongkan sebagai luka bakar grade II (Partial Thickness

Burn) (Kara, 2018).(Kai-Yang, et al, dan Qian Xu, et al) menyataan bahwa

air panas, sup, dan minyak panas sebagai penyebab tersering di dalam rumah.

Berikut penjelasan etiologi luka bakar, diantaranya adalah sebagai berikut :

1) Luka Bakar Thermal

Luka bakar thermal adalah luka bakar yang disebabkan oleh panas yang

tak terkontrol, seperti kontak langsung dengan air panas (scald burn),

permukaan bendayang panas, hingga kobaran api (flame burn). Luka bakar

jenis ini dapat merusak kulit hingga bagian epidermis, sehingga dapat

digolongkan sebagai luka bakar grade I (Superficial Partial Thickness Burn).

Luka bakar jenis ini dapat menyebabkan pasien mengalami luka hingga

bagian subkutis, sehingga dapatdiklasifikasikan sebagai luka bakar grade III

(Full Thickness Burn) (Belleza, 2016).

2) Luka bakar bahan kimia (Chemical Burn).

Luka bakar kimia biasanya disebabkan oleh asam kuat atau antasida

yang biasa digunakan dalam industri militer atau pembersih yang sering

digunakan untukkeperluan keluarga. (brunner, 2015)

3) Luka bakar sengatan listrik (Electrical Burn).

Listrik menyebabkan berbagai macam kerusakan akibat arus,

kebakaran, dan ledakan.. Arus listrik di sepanjang bagian tubuh yang memiliki

hambatan paling kecil. Kerusakan terutama pada pembuluh darah terutama

tunika intima,menyebabkan gangguan sirkulasi ke distal. Seringkali risikonya

jauh dari titik kontak, baik dalam kontak dengan sumber saat ini maupun yang

dikembangkan (brunner, 2015).

 4) Luka bakar radiasi (Radiasi Injury).

Luka bakar radiasi disebabkan oleh paparan sumber radioaktif. Kerusakan

semacam ini sering disebabkan oleh penggunaan radio hidup untuk keperluan

penting di bidang farmasi dan mekanik. Pengenalan matahari terlalu lama juga

dapat menyebabkan luka bakar radiasi (brunner, 2015).

c. Patofisiologi
Patofisiologi luka bakar pada dewasa dan anak pada dasarnya tidak memiliki

perbedaan yang bermakna, namun luas permukaan tubuh dan tingkat metabolisme

yang berbeda memerlukan pertimbangan dan perhatian ekstra dalam

penatalaksanaan luka bakar (Mathias, 2017). Luka bakar mampu menyebabkan

perubahan, baik lokal maupun sistemik (Garcia et al, 2017). Hal ini mampu

mempengaruhi kedalaman luka bakar pada anak-anak sehingga tingkat

keparahannya lebih tinggi dibandung dewasa. Ketebalan kulit dapat dipengaruhi

oleh usia, lokasi pada tubuh, hingga ras tertentu. Anak memiliki ketebalan kulit

kurang lebih 70% dari ketebalan kulit dewasa (Vallez et al, 2017). Pajanan suhu

yang tinggi juga mengakibatkan pembuluh kapiler di bawah kulit dan area

sekitarnya akan mengalami kerusakan sehingga permeabilitasnya akan meningkat.

Hal ini terjadi dalam tumpahan cairan intravaskular ke interstitium. Reaksi sistemik

yang terjadi di dalam tubuh akibat luka bakar akan lebih sering terjadi bila luas

permukaan tubuh yang dipengaruhi oleh luka bakar melebihi 10%.(Garcia-

Manzano, 2017).

Ada tiga faktor yang menyebabkan kerusakan pada pernapasan yang parah,

terutama kerusakan pada jaringan tertentu dari suhu yang sangat tinggi, gangguan

paru-paru, dan asfiksia.. Hipoksia jaringan terjadi dalam ekspansi ke beberapa

komponen. Pembakaran merencanakan penyerapan paket oksigen, di mana dalam

ruang kontrak individu akan bernapas dengan konsentrasi oksigen sekitar 10-13%.

Penurunan dalam hamburan didorong (FIO2) akan menyebabkan hipoksia. Dengan

menghirup CO, partikel oksigen diganti dan CO secara reversibel mengikat

hemoglobin untuk membuat karboksihemoglobin (COHb). Hipoksia jaringan dapat

terjadi karena penurunan umum dalam kapasitas untuk membawa oksigen dalam
 darah, akibatnya, otak juga mengalami penurunan permintaan oksigen. (Muflihah

et al, 2018).

Karbon monoksida mempengaruhi berbagai organ dalam tubuh, organ yang

paling terpengaruh adalah organ yang mengeluarkan banyak oksigen, seperti otak

dan jantung. Beberapa makalah merekomendasikan bahwa ensefalopati hipoksia

yang terjadi karena kerusakan CO disebabkan oleh reperfusi yang terhambat di

mana peroksidasi lipid dan pencarian radikal bebas menyebabkan kematian dan

ketakutan. Dampak berbahaya yang paling utama adalah akibat dari hipoksia seluler

yang disebabkan oleh hambatan transportasi oksigen (Muflihah et al, 2018)

Gambar 1 Klasifikasi Kedalaman Luka Bakar Sesuai Lapisan Kulit

d. Derajat dan Kedalaman Luka Bakar

Luas luka bakar dapat dihitung menggunakan persentase Total Body

Surface Area (%TBSA). Penghitungan TBSA dibutuhkan untuk pemberian

resusitasi cairan dan penanda bagi pasien berisiko tinggi mengalami

komplikasi (Broadis, 2017). Semakin besar presentase TBSA pasien luka

bakar, maka semakin tinggi pula angka mortalitasnya (Jugmohan, 2016).

Lund and browder chart merupakan metode pengukuran luas luka bakar yang

paling akurat untuk luka bakar anak khususnya balita. Metode ini dapat

menyesuaikan berbagai variasi bentuk tubuh berdasarkan usia sehingga

dinilai akurat mengukur luas luka bakar balita (Broadis, E., T. Chokotho,

2017).

Metode pengukuran luas luka bakar lainnya adalah Palmar Surface.

Palmar Surface dapat dilakukan pada kasus luka bakar dewasa maupun anak

dengan luas yang kecil. Metode ini dilakukan menggunakan luas

 permukaan telapak tangan pasien, terhitung mulai dari pergelangan hingga

jari-jari tangan yang dianggap setara dengan 1% luas luka bakar. Strategi lain untuk

mengukur jarak bakar adalah Wallace Rule of Nines. Pengukuran metode ini

dilakukan dengan membagi tubuh menjadi beberapa bagiansetara dengan 9% dan

kelipatannya. Metode ini dinilai akurat pada luka bakar dewasa dan kurang

akurat pada luka bakar anak usia kurang dari 10 tahun (Kara,2018).

Gambar 2 Rumus Sembilan (Rule of Nine) pada anak-anak (Wallace,2017)

Wallace (2017), tubuh dibagi atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang

terkenaldengan Rule of Nines atau rule of Wallace yaitu:

1) Kepala dan leher : 18%

2) Lengan masing-masing 9% : 18%

3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%

4) Tungkai masing-masing 7% : 28%

Tabel 1 Lokasi dan Persentase Daerah Luka Bakar Menurut Usia

Usia
LOKASI
0-1 2-4 5-9 10-15 Dewasa
Kepala 19 17 13 10 7
Leher 2 2 2 2 2
Dada dan perut 13 13 13 13 13
Punggung 13 13 13 13 13
Pantat kiri 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Pantat kanan 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Kelamin 1 1 1 1 1
Lengan atas kanan 4 4 4 4 4
 Lengan atas kiri 4 4 4 4 4
Lengan bawah kanan 3 3 3 3 3
Lengan bawah kiri 3 3 3 3 3
Tangan kanan 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Tangan kiri 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Paha kanan 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
Paha kiri 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
Tungkai bawah kanan 5 5 5,5 6 7
Tungkai bawah kiri 5 5 5,5 6 7
Kaki kanan 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Kaki kiri 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
(Wallace, 2017)

The Rule of Nines adalah alat yang digunakan oleh penyedia perawatan trauma dan

darurat untuk menilai menambahkan hingga zona permukaan tubuh termasuk dalam luka

bakar. Estimasi luas permukaan luka bakar sangat penting dalam menilai kebutuhan untuk

pemulihan cairan, karena pasien dengan luka bakaryang serius akan melibatkan kehilangan

cairan yang luas karena evakuasi obstruksikulit. Alat ini hanya digunakan untuk luka bakar

tingkat dua dan tingkat tiga (jugadisebut sebagai ketebalan parsial dan luka bakar ketebalan

penuh) dan membantu penyedia dalam penilaian cepat untuk menentukan tingkat

keparahan dan kebutuhan cairan intravena. Perubahan pada Aturan Nines dapat dibuat

berdasarkanindeks massa tubuh (IMT) dan usia (Moore & Burns, 2018). (Garcia-Espinoza

et al, 2017) mengklasifikasikan luka bakar menjadi 3 derajat berdasarkan kedalaman luka

bakarnya, sebagai berikut:

1. Derajat I : Superficial Thickness Burn

Luka bakar terjadi berada di dalam epidermis kulit pada tingkat ini. Gambaran

klinis luka bakar derajat satu adalah munculnya eritema (terbakar sinar matahari), tersiksa,

dan tidak menghilangkan bekas luka. Untuk memulai dengan luka bakar derajat sembuh

dalam 3-6 hari.

2. Derajat II : Partial Thickness Burn

Luka bakar derajat dua terjadi pada dermis kulit. Luka bakar pada derajat IIterbagi

menjadi 2, yaitu Luka Bakar Ketebalan Setengah Dangkal dan Luka BakarKetebalan Fraksi

Mendalam. Dermis kulit memiliki 2 stratum, yaitu stratum papiler spesifik dan stratum

reticularis. Luka bakar jenis superficial partial thickness burn meliputi semua bagian

epidermis dan dermis stratum papiler. Gambaran klinis luka bakar jenis ini adalah

munculnya bula atau gelembung berisi cairan, nyeri, dan berwarna merah muda. Luka
bakar dapa sembuh dalam 7-20 hari. Luka bakar jenis deep partial thickness burn

mempengaruhi semua bagian epidermis dan dermis, termasuk stratum reticularis Gambaran

klinis luka bakar ini dapat berupa rasa nyeri yang berkurang, warna keputihan, dengan atau

tanpa bula. Luka bakar sembuh dalam 2 minggu dengan jaringan parut yang luas.

3. Derajat III : Full Thickness Burn

Luka bakar derajat tiga meliputi lapisan subkutan kulit dan otot. Luka bakardapat

meluas hingga tulang pada kasus yang lebih berat. Gambaran klinisnya adalah warna

kehitaman, tidak terasa nyeri, konsistensi keras dan kering. Tatalaksana yang dilakukan

adalah dilakukan graft.

(ABA, 2016) mengklasifikasikan tingkat keparahan luka bakar menjadi 3

berdasarkan penyebab, kedalaman, dan luas permukaan luka bakar yang dilihat dari

persentase TBSA, yaitu luka bakar ringan (minor), sedang (moderate), dan berat (mayor).

1. Luka Bakar Ringan (Minor)

Kriteria yang tergolong dalam luka bakar ringan, diantaranya:

a) Luka bakar derajat II < 10% pada dewasa

b) Luka bakar derajat II < 5%pada anak atau dewasa tua (>50 tahun)

c) Luka bakar derajat III < 2%

2. Luka Bakar Sedang (Moderate)

Kriteria yang tergolong dalam luka bakar sedang, diantaranya:

a) Luka bakar derajat II 10-20% pada dewasa

b) Luka bakar derajat II 5-10% pada anak atau dewasa

c) Luka bakar derajat III 2-5%

d) Cedera akibat arus listrik tegangan tinggi (high voltage)

e) Pasien luka bakar dengan trauma inhalasi

f) Luka bakar melingkar (circumferential burn)

g) Masalah kesehatan penyerta yangdapat meningkatkan risiko infeksi

 3. Luka Bakar Berat (Mayor)

a) Luka bakar derajat II > 20%

b) Luka bakar derajat II > 10% pada anak atau dewasa tua (>50 tahun)

c) Luka bakar derajat III > 5%

d) Luka bakar akibat arus listrik tegangan tinggi (high voltage)

e) Pasien luka bakar dengan trauma inhalasi

f) Luka bakar pada bagian wajah, tangan, kaki, genetalia, maupun sendi

g) Cedera lainnya yang terkait (contoh: fraktur, trauma, mayor lainnya)

e. Penatalaksanaan
a. Penanganan Lokal
Kolonisasi bakteri yang disebabkan oleh luka bakar memiliki konsekuensi

yang serius, yaitu: terganggunya proses penyembuhan luka, infeksi bakteri yang

invasif, dan sepsis yang dapat menyebabkan kematian. Antimikroba topikal mampu

mengatasi infeksi yang disebabkan oleh luka bakar, salah satunya adalah agen topikal

berbasis perak. Kation perak (Ag+) bersifat sangat reaktif, sehingga mampu

mematikan bakteri dan jamur dalam konsentrasi tertentu. Larutan 0,5% nitrat perak

(AgNO3) telah dijadikan sebagai agen antimikroba untuk kasus luka bakar sejak

pertengahan tahun 1960-an. Silver sulfadiazine (SSD) adalah krim larut air yang

mengandung 1% perak. Studi menyebutkan bahwa SSD mampu menurunkan angka

infeksi dan mortalitas pasien luka bakar derajat II dan III. Namun, pemakaian SSD

jangka panjang dapat menyebabkan efek samping yaitu, pembentukan eksudat putih-

kekuningan pekat dengan batas tidak jelas atau “pseudo-eskar‟ di permukaanluka.

SSD juga mempunyai durasi kerja yang relatif singkat, sehingga perlu diaplikasikan

berkali-kali dalam satu hari. Selain SSD, agen topikal berbasis perakyang saat ini

digunakan tersedia dalam bentuk: nanocrystalline dressing, hydrocolloid atau

hydrofiber silver dressing, dan dressing arang aktif dengan perak(ISBI, 2016).

Salep antibiotik adalah sebuah emulsi air-dalam-minyak yang mengandung

antibiotik. Salep memiliki kandungan minyak yang lebih tinggi dari air sehingga

mampu menciptakan suasana lembap untuk luka. Obat ini dipercaya mampu

mempercepat proses epitelisasi karena pertumbuhan bakteri pada area luka dihambat.
 Contohnya adalah Bacitracin yang dapat bertahan melawan kokus gram positif,

Polymixin B Sulfate yang bersifat dinamis terhadap organisme mikroskopis gram

negatif seperti Pseudomonas, dan Neomycin yang mungkin merupakan pengobatan

aminoglikosida topikal terhadap basil gram negatif dan beberapa jenis lainnya

organisme mikroskopis gram positif. Untuk mengatasi keterbatasan spektrum dari

obat-obat tersebut, saat ini tersedia salep yang megkombinasikan beberapa antibiotik,

seperti: Polysporin yang merupakan kombinasi dari Bacitracin dan Polymixin B

Sulfate, dan Neosporin yang terdiri dari Neomycin, Bacitracin, dan Polymixin B

Sulfate. Salep antimikroba diindikasikan untuk pasien luka bakar ringan yang

hanya mengenai bagian superfisial dari kulit (luka bakar derajat I dan IIA).

Efek samping dari salep ini adalah penyerapan dan komplikasi sistemik,

seperti neurotoksisitas, ototoksisitas, dan toksisitas ginjal (ISBI ,2016). Dan

juga terdapat program latihan rehabilitatif, tidak ada perbedaan keseluruhan

antara upaya kelompok atau intensitas latihan tetapi menunjukkan bahwa

fungsi kardiopulmoner membutuhkan waktu lebih lama untuk pulih dari

gejala sisa yangterjadi setelah luka bakar parah (Robert P. Clayton, 2018).

Dan ada juga terdapat NPWT (terapi tekanan negatif) peningkatan bertahap

dalam re-epitelisasi karenanya menjanjikan untuk meminimalkan beban fisik,

psikososial dan keuangandari jaringan parut (Frear et al. 2020)

b. Tindakan Medis

Luka bakar sirkumferensial derajat III pada ekstremitas dapat menyebabkan

pengerutan kerak dan pembengkakan yang terus-menerus, terjadi pada penjepitan

yang membahayakan sistem peredaran darah. Tanda awal dari klem adalah rasa sakit,

kemudian rasa kebas hingga mati rasa di bagian distalnya menutup. Keadaanini harus

diubah secara cepat dengan membuat titik masuk longitudinal yang membuka eschar

(eskarotomi) sampai klem dilepaskan. Debridement harus dilakukan sedini

mungkin untuk mengevakuasi jaringan mati dengan cara ekstraksi menyimpang.

Biasanya ekstraksi dilaksanakan pada hari ketiga hingga ketujuh, atau menahan agar

kondisi pasien stabil karena ekstraksi asing menyebabkanpendarahan.

Ekstraksi asing tidak dilakukan untuk lebih dari 10% wilayah permukaan tubuh.

Lebih baik untuk pasien dengan luka bakar derajat dua dan derajat tiga yang dalam

untuk melakukan penyatuan kulit untuk menghindari keloid dan jaringan parut

hipertrofik. Penyatuan kulit dapat dilakukan beberapa waktu lalupada hari kesepuluh,

yaitu beberapa waktu belakangan ini munculnya jaringan granulasi. Saat ini, ada

banyak pengganti kulit yang tersedia jika penyambungan kulit tidak dapat dilakukan.

Pengganti kulit ini termasuk integrator, alloderm, dan dermagraft. Aloderm adalah

dermis manusia yang komponen epitelnya telah dibersihkan sehingga bebas dari

antigen dan kapasitasnya sebagai kerangka substitusi dermis. Dermagraft adalah

hasil kultur fibroblas neonatus yang dikombinasikan dengan lapisan silikon, kolagen

babi dan jaring (mesh) nilon. Setelah dua minggu, lapisan silikon terkelupas dan

diganti dengan bagian kulit yangmenyatu (STSG) (Sjamsuhidajat ,2017).

Menurut Kemenkes RI tentang peraturan nasional pemberian terapi luka bakar

tahun 2019. Salah satu pemberian obat luka bakar adalah penggunaan dressing atau

pembalut luka. Dalam penentuan balutan (dressing) harus menyerupai fungsi kulit

normal yaitu sebagai proteksi, menghindari eksudat, mengurangi rasa sakit disekitar,

respon psikologis baik, dan menahan kelembapan dan kehangatan untuk mendukung

pegangan penyembuhan. Penutupan luka dengan pembalut luka modern seperti

Transparent Film Dressing (Cling Film), Foam Dressing, Hydrogel,dan yang terbaru

Nano Crystalline Silver, memiliki kelebihan mudah dipakai, tidak nyeri saat diganti,

bacterial barrier, lembab dan hangat, dan membantu proses penyembuhan luka.

Selain aplikasi pembalut, pembersihan luka pada luka bakar juga merupakan salah

satu langkah penting yang paling penting untuk administrasidan antisipasi penyakit

pada luka dan membuat perbedaan untuk memulai penanganan penyembuhan luka.

Jika luka ternoda atau terkontaminasi, pembersihan harus dilakukan dengan kuat,

menyeluruh, dan teratur untuk menghilangkan tampilan biofilm pada luka.

Bagaimanapun, dalam beberapa kasus,ketika biofilm tidak bereaksi terhadap sistem

air, ekstraksi bedah dengan debridement dianjurkan untuk menghindari kejadian

penyakit yang diinduksi biofilm. Karena jaringan mati dan puing-puing padat

dievakuasi melalui metode STSG, maka sistem air diulang selama beberapa hari dan
 dinilai kembali untuk kemungkinan mendorong debridement. (Kemenkes, 2019).

Dalam melakukan penggunaan air keran biasa untuk membersihkan dan

membanjiri luka bakar. Namun, saline lebih berharga daripada air keran dalam

strategi sistem air bakar. Bagaimanapun, cairan apapun bisat digunakan untuk

membersihan luka selama itu steril atau dekontaminasinya tidak penting. Kerangka

air cair pada luka bakar harus dilakukan secara rutin (Kemenkes, 2019). Terdapat

juga debridemen mekanik dalam penelitiannya, ia mengungkapkan bahwa ekstraksi

jaringan eschar pada hari keempat dipercaya terbukti dapat mempercepat proses

penyembuhan luka. (Afiani et al. 2019).

f. Dampak dan Akibat Luka Bakar

Luka bakar akan menyebabkan masalah dan keterbatasan pada pasien, baik dalam

aspek fisik maupun psikologis yang dapat berpengaruh terhadap kualitas hidup

pasien (Tang et al, 2015). Luka bakar tidak steril, karena kulit mati dapat menjadi

media berkembangbiaknya kuman penyakit. Kontaminasi lembut dan non-invasif

(tidak mendalam) dicirikan oleh bagian luar yang secara efektif menarik dan

mengeluarkan banyak, sedangkan kontaminasi menonjol ditandai dengan penutup

yang mengering dan berubah menjadi nekrotik (luka bakar tingkat tiga). Jika

pemahaman mampu mengatasi kontaminasi, Luka bakar derajat dua dapat sembuh

dengan mengevakuasi jaringan parut hipertrofik. Sedangkan penderita yang

sembuh dari luka bakar derajat tiga, akan terjadi kontraktur yang apabila terjadi di

persendian akan menyebabkan berkurangnya atau hilangnya fungsi sendi. Selain

itu, luka bakar memicu terjadinya kehilangan cairan tubuh karena permeabilitas

vaskular yang diperluas terjadi dalam cairan yang bergerak dari intravaskular ke

ekstravaskular. Menumpahkan kapiler tubuh menyebabkan tubuh kehilangan

natrium, air, klorida, kalium dan protein plasma. Kemudian terjadi edema umum

dan dapat berkembang menjadi syok hipovolemik jika tidak segera diobati

(Sjamsuhidajat dan De Jong, 2017). Komplikasi biasanya terjadi pada pasien luka

bakar, terlebih lagi setiap luka bakar dapat menjadi terkontaminasi yang

menyebabkan ketidakmampuan atau kematian dini, aliran darah langsung dapat

menyebabkan pengaturan bekuan darah yang terjadi pada gangguan

serebrovaskular, nekrosis lokal miokard atau emboli aspirasi. Kerusakan paru-paru

dari asap ke dalam napas atau pengaturan embolus. Penyumbatan pernafasan dapat

terjadi karena gangguan jantung bersih atau jaringan mati miokard, dan gangguan

pernapasan pada orang dewasa, dampak pengaruh elektrolit yang mengganggu

dapat menyebabkan disritmia jantung. Komplikasi lain yang akan terjadi, luka

bakar setrum selamanya dapat membahayakan ginjal yang mengakibatkan gagal

 B. Penelitian yang relevan
Tabel 2 Penelitian yang relevan
No Judul Jurnal Penulis Tujuan Metode Hasil
1 Efektifitas Nurma Untuk D: True eksperimental Hasil dari penelitian
Debridemen Afiani,Sanarto, mengetahui design menyatakan bahwa
Mekanik Pada Tina efektivitas S: Random sampling dalam menangani
Luka Bakar Handayani N, Debridemen V: Eritema, edema, kecepatan penyembuhan
Derajat III M. Fendi Nur Mekanik Pada granulasi, luka, mengamati tanda-
Terhadap Yahya Luka Bakar jaringan nekrotik dan tanda penyembuhan luka
Kecepatan Derajat III skar yang meliputi hilangnya
Penyembuhan Jurnal Terhadap I: Observasi eritema dan edema dalam
Luka Keperawatan Kecepatan A: Analisis data tahap provokatif,
GSH Volume Penyembuhan kualitatif munculnya granulasi
4 No 2, Januari Luka dalam fase proliferasi
2019 ISSN yang berapi-api,
2088-2734 penghapusan nekrotik.
jaringan dalam tahap
kerusakan dan
munculnya bekas luka
dalam tahap
pengembangan
2 Pengaruh Robert P. Untuk D: Qualiltative study Hasil dari penelitian
program Clayton, Paul mengetahui S: random sampling tersebut menyebutkan
latihan durasi Wurzer, Clark Pengaruh V: peningkatan yang bahwa program latihan
yang berbeda R. Andersen, program latihan sebanding dalam rehabilitatif 6 minggu
di anak dengan Ronald P. durasi yang kekuatan otot, sudah cukup untuk
luka bakar Mlcak, David berbeda di anak komposisi tubuh, dan meningkatkan kekuatan
parah N. Herndon, dengan luka kebugaran otot, komposisi tubuh, dan
and Oscar E. bakar parah kardiopulmoner kebugaran kardiopulmoner
Suman I: studi observasi pada luka bakar pediatrik
prospektif
Jurnal Ilmiah A: Analisis data
OANNMED kualitatif
Volume 43 No
4 2018
C. Mind Mapping

Diagram 1 Luka Bakar

III. ANALISA DATA KASUS
A. Triase
a. Identitas Pasien
Nama : An. Y.N
Tanggal lahir : 1 Januari 2010
Usia : 9 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Larantuka
Pekerjaan :-
Agama : Katolik
Tanggal MRS : 16 Juli 2019
No. MR : 513514
Diagnosa Medis : Brun In Children
Data pre Hospital : -
Cara tiba ke RS : Kendaraan Umum
Keluhan Utama : Keluhan utama nyeri pada kulit yang mengalami luka
dengan skala nyeri sedang (6); riwayat penyakit sekarang keluarga An.
Y.N mengatakan bahwa luka di tangan kiri, dada kiri, dan ketiak kiri
kurang lebih 1 minggu yang lalu tersiram oleh air panas, An. Y.N di
rawat di RS Larantuka kurang lebih 1 minggu , lalu keluarga klien
membawa klien ke rumah sakit kembali setelah duahari dirawat dirumah
karena keluarga An. Y.N mengatakan bahwa nyeri yang dirasakan ketika
Y.N melakukan aktifitas atau bergerak dan, lokasi nyeri di ketiak bagian
kiri,klien selalu gelisah klien juga mengatakan nyeri yang dirasakan
panas .
Tanda – tanda vital :
• Tekanan darah : 110/70 mmHg
• Jumlah pernafasan : 28 x/menit
• Nadi : 91 x/menit
• Suhu : 37 oC
B. Primary Survey (Airway, Breathing, Circulation, Disability/ Drug/
Defibrilation, Exposure, Folley Chateter, Gastric Tube, Heart Monitor)
Tabel 3 Primary Survey

Primary Survey Hasil

Airway Tidak ada sumbatan jalan nafas.

Breathing Klien tidak ada sesak nafas , pola nafas An. Y.N
tidak teratur , tidak ada refleks batuk, tidak adanya
sputum, irama nadi tidak teratur, denyutan nadi kuat,
, warna kulit kemerahan, adanya nyeri pada dada
(lokasiluka bakar), CRT <3 menit, tidak ada oedem,
mukosa mulut lembab

Circulation Nadi : 91x/menit

Suhu : 37 oC
Irama teratur,denyut nadi kuat,warna kulit
pucat,tidak ada nyeri dada.

Disability Tingkat kesadaran : composmentis

 Glasgow coma scale : E4M5V6, pupil isokor

Exposure Suhu : 37oC

C. Secondary Survey (Head To Toe Examination)

Tabel 4 Secondary Survey

Kesadaran / a. Kesadaran : Composmentis

penampilan b. TTV
umum Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 91 x/menit
Respiratory rate : 29x/menit
Suhu : 37oC

History a. Subjektif :
(SAMPLE) Keluhan utama nyeri pada kulit yang mengalami
luka dengan skala nyeri sedang (6); riwayat penyakit
sekarang keluarga An. Y.N mengatakan bahwa luka
di tangan kiri, dada kiri, dan ketiak kiri kurang lebih
1 minggu yang lalu tersiram oleh air panas, An. Y.N
di rawat di RS Larantuka kurang lebih 1 minggu ,
lalu keluarga klien membawa klien ke rumah sakit
kembali setelah duahari dirawat dirumah karena
keluarga An. Y.N mengatakan bahwa nyeri yang
dirasakan ketika Y.N melakukan aktifitas, lokasi
nyeri di ketiak bagian kiri,klien selalu gelisah klien
juga mengatakan nyeri yang dirasakan panas .
b. Objektif :
Klien tampak terdapat luka bakar pada tangan kiri,
dada dan juga ketiak bagian kiri,luka bakar ini
termasuk dalam luka bakar derajat II dengan luas
luka bakar tersebut adalah 23%,klien tampak
meringis,gelisah,frekuensi nafas meningkat
29x/menit,pola nafas berubah,tekanan darah klien
meningkat 110/70 mmHg
c. Alergi :
Klien tidak ada alergi
d. Medikasi :
Keluarga klien mengatakan klien tidak
mengkonsumsi obat penyakit apapun.
e. Riwayat penyakit sebelumnya :
Keluarga klien mengatakan klien sebelumnya
belum pernah mengalami luka bakar seperti ini.
f. Last meal :
Klien mengatakan klien tetap nafsu makan,terakhir
mengonsumsi nasi,sayur dan air putih
g. Even Leading :
Klien mengalami luka dengan skala nyeri sedang
(6); riwayat penyakit sekarang keluarga An. Y.N
mengatakan bahwa luka di tangan kiri, dada kiri, dan
ketiak kiri kurang lebih 1 minggu yang lalu tersiram
oleh air panas, An. Y.N di rawat di RS Larantuka
kurang lebih 1 minggu,lalu kembali lagi ke rs setelah
 duahari dirawat dirumah keluarga An. Y.N
mengatakan bahwa nyeri yang dirasakan ketika Y.N
melakukan aktifitas, lokasi nyeri di ketiak bagian
kiri; dan klien selalu gelisah klien juga mengatakan
nyeri yang dirasakan panas .
Tanda-tanda vital An. Y.N tekanan darah 110/70
mmHg, nadi 91x/m, suhu 37 derajat celsius, dan RR
29x/m.
didapatkan hasil triase kuning
Kepala Inspeksi & Palpasi
a. Bentuk kepala : normal
b. Rambut : berwatna hitam
c. Kulit kepala : bersih
d. Mata :
• Palpebra : tidak bengkak
• Konjungtiva : tidak anemis
• Sclera : tidak ikterik
• Pupil : isokor
e. Hidung : terpasang O2 3liter/menit dengan nasal
kanul.
f. Telinga : tidak ada serumen
g. Mulut : bersih
Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Dada Paru – paru ;
• Inspeksi : terdapat luka pada dada kiri
• Palpasi : fremitus kanan kiri sama,ada nyeri tekan
bagian kiri
• Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
• Auskultasi ; terdengar ronhi di lobus kanan
Jantung :
• Inspeksi : gerak dada simetris
• Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada jantung
• Perkusi : Sonor
• Auskultasi ; Suara jantung S1 S2 reguler
Abdomen a. Inspeksi : Tidak tampak adanya pembengkakan
b. Auskultasi : bising usus (+)
c. Perkusi : Tympani
d. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas a. Atas ;
• Kekuatan otot ka/ki : 3/2
• ROM ka/ki : Aktif/Pasif
• CRT : <3 detik
• Perubahan bentuk tulang : tidak ada
b. Bawah :
• Kekuatan otot ka/ki : 5/5
• ROM ka/ki : Aktif
• CRT : < 3 detik
• Perubahan bentuk tulang : tidak ada
 Tabel 5 Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Eritrosit 3,17 Ul 4.36-6.20 10^6/ul),
Hematokrit 23,5 % 40.0-54.0
Neutrofil 68,6 % 50-70
Limfosit 20,5 % 20-40
Eritrosit 4,87 Juta/ul 4,40-5,50
MCV 78,3 FI 80,0-99,0
MCH 25,6 Fl 27-31
MCHC 32,6 fL 33,0-37,0

D. Farmakotherapy
Tabel 6 Farmakotherapy

Jenis Obat-Obatan Administration

No Dose Pharmacology
yang diberikan (Cara Pemberian)
3x500
1 Paracetamol Oral Utuk meredakan nyeri
mg
Untuk mengembalikan
500ml/
2 Infus NS IV keseimbangan elektrolit
20 tpm
pada pasien
Tabel 7 Analisis Data

No Data Pathway Masalah Masalah

DS :
An. Y.N
mengatakan
bahwa
P : nyeri yang di Agen
rasakan timbul Pencedera
pada saat ia
melakukan
aktifitas atau
bergerak, Luka Bakar
Q : nyeri yang
dirasakan panas
1. R : nyeri yang di Nyeri Akut
rasakan itu Terputusnya
terdapat pada dan inkonuitas
ketiak bagian kiri, jaringan,
T : nyeri yang pembuluh darah
timbul pada saat dan saraf-saraf di
melakukan area luka bakar
aktivitas atau
bergerak

DO
- An. Y.N
tampak
 meringis
kesakitan
- Gelisah Merangsang
- Frekuensi nadi pelepasan mediator
nyeri
meningkat
(histamin,prostagla
- Pola nafas
ndin)
berubah
- Tekanan darah
meningkat
- TTV :
TD :110Z/70
mmHg Nyeri Akut
RR : 29
x/menit
Nadi : 91
x/menit
Suhu : 37oC
S : skala nyeri
6.

DS :
- An. Y.N Luka bakar
mengatakan
bahwa nyeri
pada saat area
luka di sentuh
atau di tekan. Kerusakan
DO : Kulit
- saat pengkajian
tampak terlihat
adanya luka
2. Gangguan
pada daerah
dada dan juga integritas
Gangguan Integrasi kulit/jaringan
pada daerah Kulit
ketiak bagian
kiri, luka bakar
berwarna merah
dan tidak
terdapat adanya
tanda-tanda
infeksi.

E. Asuhan Keperawatan
Tabel 8 Asuhan Keperawatan
 Diagnosa Keperawatan :
1. Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan
Kode : D.0077 Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisik (mis.terbakar) d.d Mengeluh nyeri,
Tampak meringis,Gelisah,Frekuensi nadi meningkat,Tekanan darah meningkat,Pola nafas berubah
2. Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan dan Proteksi
Kode : D.0129 Gangguan Integritas Kulit/ Jaringan b.d bahan kimia iritatif d.d Kerusakan
jaringan dan/atau lapisan kulit,Nyeri,Kemerahan
Definisi :
1. Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau
fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang
berlangsung kurang dari 3 bulan.
2. Kerusakan kulit (dermia dan/atau epidermis) atau jaringan (membrane,mukosa,kornea, fasia, otot,
tendon, tulang,kartilago, kapsul sendi dan/ atau ligament)
Standar Prosedur
Standar Luaran/ Standar Intervensi/ Nursing Rasional/ Evidence Based
No Operasional
Nursing Outcome Intervention Nursing
(SPO)
1 Setelah dilakukan Intervensi Utama : - Untuk mengetahui *SPO Terapi
tindakan keperawatan Manajemen Nyeri karakteristik, Relaksasi Nafas
1x24 jam diharapkan (1.08238) durasi,frekuensi,kualitas, Dalam
Nyeri Akut dengan Observasi : intensitas nyeri dilampirkan
Kriteria hasil : - Identifikasi,karakteristik, - Untuk mengetahui
Luaran Utama : durasi,frekuensi,kualitas, skala nyeri
Tingkat Nyeri intensitas nyeri - Untuk mengurangi
(L.08066) - Identifikasi skala nyeri nyeri pada klien
1. Keluhan nyeri - Agar tidak
menurun Terapeutik : memperburuk keadaan
2. Meringis menurun - Berikan Teknik klien
3. Gelisah menurun nonfarmakologis untuk - Untuk mengetahui
4. Frekuensi nadi mengurangi nyeri (mis. sumber nyeri pada
membaik TENS,Hipnotis, klien dan agar tahu
5. Pola nafas membaik akupresur,terapi music) bagaimana cara yang
6. Tekanan darah - Kontrol lingkungan yang efektif untuk
membaik memperberat rasa nyeri meredakan nyeri pada
(mis. Suhu klien
ruang,pencahayaan, - Agar klien mengetahui
kebisingan) penyebab ,periode, dan
- Pertimbangkan jenis dan pemicu nyeri
sumber nyeri dalam - Agar klien mengetahui
pemilihan strategi stetegi dalam
meredakan nyeri meredakan nyeri
- Agar klien mengetahui
Edukasi : Teknik
nonfarmakologis untuk
- Jelaskan penyebab mengurangi nyeri
,periode, dan pemicu - Untuk mengurangi
nyeri nyeri pada klien.
- Jelaskan stategi
meredakan nyeri
- Ajarkan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
 Kolaborasi :

- Kolaborasi pemberian
analgetik

2 Setelah dilakukan Intervensi Utama : - Untuk mengetahui

tindakan keperawatan Perawatan Luka Bakar penyebab luka bakar *SPO Perawatan
1x24 jam diharapkan (1.14565) pada klien Luka Bakar
Gangguan Integritas - Untuk memantau dilampirkan
Kulit dengan Kriteria Observasi : kondisi luka pada klien
hasil : - Identifikasi penyebab (mis. Presentasi ukuran
Luaran Utama : luka bakar luka, derajat luka,
Integritas kulit dan - Monitor kondisi luka perdarahan, warna dasar
jaringan (L.14125) (mis. Presentasi ukuran luka, infeksi, eksudat,
1. Kerusakan jaringan luka, derajat luka, bau luka, kondisi tepi
menurun perdarahan, warna dasar luka)
2. Kerusakan jaringan luka, infeksi, eksudat, - Untuk mencegah
kulit menurun bau luka, kondisi tepi masuknya
3. Nyeri menurun luka) mikroorganisme pada
4. Kemerahan luka bakar klien
menurun Terapetik : - Agar luka bakar tetap
- Gunakan Teknik aseptic dalam keadaan steril
selama merawat luka - Agar mengurangi nyeri
- Bersihkan luka dengan pada klien
cairan steril (mis. Nacl - Agar luka klien
0,9%, cairan antiseptic) terkontrol dan cepat
- Lakukan terapi relaksasi membaik
nafas dalam untuk - Agar kondisi klien
mengurangi nyeri cepat membaik
- Jadwalkan frekuensi - Agar klien mengetahui
perawatan luka tanda dan gejala infeksi
berdasarkan ada atau - Agar gizi klien tetap
tidaknya infeksi, jumlah terpenuhi
eksudat dan jenis
balutan yang diinginkan
- Berikan suplemen
vitamin dan mineral
(mis. Vitamin A ,
vitamin C, Zinc, Asam
amino),sesuai indikasi

Edukasi :
- Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
- Anjurkan mengkonsumi
makanan tingii kalori
dan protein
IV. ANALISA KASUS
A. Analisa Kasus
a. Identitas Pasien
Nama : An. Y.N
Tanggal lahir : 1 Januari 2010
Usia : 9 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Larantuka
Pekerjaan :-
Agama : Katolik
Tanggal MRS : 16 Juli 2019
No. MR : 513514
Diagnosa Medis : Brun In Children
Data pre Hospital : -
Cara tiba ke RS : Kendaraan Umum
Keluhan Utama : Keluhan utama nyeri pada kulit yang mengalami luka
dengan skala nyeri sedang (6); riwayat penyakit sekarang keluarga An.
Y.N mengatakan bahwa luka di tangan kiri, dada kiri, dan ketiak kiri
kurang lebih 1 minggu yang lalu tersiram oleh air panas, An. Y.N di
rawat di RS Larantuka kurang lebih 1 minggu , lalu keluarga klien
membawa klien ke rumah sakit kembali setelah duahari dirawat dirumah
karena keluarga An. Y.N mengatakan bahwa nyeri yang dirasakan ketika
Y.N melakukan aktifitas atau bergerak dan, lokasi nyeri di ketiak bagian
kiri,klien selalu gelisah klien juga mengatakan nyeri yang dirasakan
panas .
Tanda – tanda vital :
• Tekanan darah : 110/70 mmHg
• Jumlah pernafasan : 28 x/menit
• Nadi : 91 x/menit
• Suhu : 37 oC

Tabel 9 Data focus

No Data Pathway Masalah Masalah

DS :
An. Y.N
mengatakan
bahwa
P : nyeri yang di Agen
rasakan timbul Pencedera
pada saat ia
melakukan
1. Nyeri Akut
aktifitas atau
bergerak, Luka Bakar
Q : nyeri yang
dirasakan panas
R : nyeri yang di
rasakan itu
terdapat pada dan
ketiak bagian kiri,
 T : nyeri yang
timbul pada saat
Terputusnya
melakukan inkonuitas
aktivitas atau jaringan,
bergerak pembuluh darah
dan saraf-saraf di
DO area luka bakar
- An. Y.N
tampak
meringis
kesakitan
- Gelisah Nyeri Akut
- Frekuensi nadi
meningkat
- Pola nafas
berubah
- Tekanan darah
meningkat
- TTV :
TD :110Z/70
mmHg
RR : 29
x/menit
Nadi : 91
x/menit
Suhu : 37oC
S : skala nyeri
6.

DS :
- An. Y.N
mengatakan
bahwa nyeri Luka bakar
pada saat area
luka di sentuh
atau di tekan.
DO :
Kerusakan
- saat pengkajian
Kulit
tampak terlihat
2. adanya luka Gangguan
pada daerah integritas
dada dan juga kulit/jaringan
pada daerah
ketiak bagian Gangguan Integrasi
kiri, luka bakar Kulit
berwarna merah
dan tidak
terdapat adanya
tanda-tanda
infeksi.
Tabel 10 Diagnosa Keperawatan
 Diagnosa Keperawatan :
1. Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan
Kode : D.0077 Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisik (mis.terbakar) d.d Mengeluh nyeri,
Tampak meringis,Gelisah,Frekuensi nadi meningkat,Tekanan darah meningkat,Pola nafas berubah
2. Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan dan Proteksi
Kode : D.0129 Gangguan Integritas Kulit/ Jaringan b.d bahan kimia iritatif d.d Kerusakan
jaringan dan/atau lapisan kulit,Nyeri,Kemerahan
Definisi :
3. Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau
fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang
berlangsung kurang dari 3 bulan.
4. Kerusakan kulit (dermia dan/atau epidermis) atau jaringan (membrane,mukosa,kornea, fasia, otot,
tendon, tulang,kartilago, kapsul sendi dan/ atau ligament)
Standar Prosedur
Standar Luaran/ Standar Intervensi/ Nursing Rasional/ Evidence Based
No Operasional
Nursing Outcome Intervention Nursing
(SPO)
1 Setelah dilakukan Intervensi Utama : - Untuk mengetahui *SPO Terapi
tindakan keperawatan Manajemen Nyeri karakteristik, Relaksasi Nafas
1x24 jam diharapkan (1.08238) durasi,frekuensi,kualitas, Dalam
Nyeri Akut dengan Observasi : intensitas nyeri dilampirkan
Kriteria hasil : - Identifikasi,karakteristik, - Untuk mengetahui
Luaran Utama : durasi,frekuensi,kualitas, skala nyeri
Tingkat Nyeri intensitas nyeri - Untuk mengurangi
(L.08066) - Identifikasi skala nyeri nyeri pada klien
1. Keluhan nyeri - Agar tidak
menurun Terapeutik : memperburuk keadaan
2. Meringis menurun - Berikan Teknik klien
3. Gelisah menurun nonfarmakologis untuk - Untuk mengetahui
4. Frekuensi nadi mengurangi nyeri (mis. sumber nyeri pada
membaik TENS,Hipnotis, klien dan agar tahu
5. Pola nafas membaik akupresur,terapi music) bagaimana cara yang
6. Tekanan darah - Pertimbangkan jenis dan efektif untuk
membaik sumber nyeri dalam meredakan nyeri pada
pemilihan strategi klien
meredakan nyeri - Agar klien mengetahui
penyebab ,periode, dan
Edukasi : pemicu nyeri
- Agar klien mengetahui
- Jelaskan stategi stetegi dalam
meredakan nyeri meredakan nyeri
- Ajarkan Teknik - Agar klien mengetahui
nonfarmakologis untuk Teknik
mengurangi nyeri nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi : - Untuk mengurangi
nyeri pada klien.
- Kolaborasi pemberian
analgetik
2 Setelah dilakukan Intervensi Utama : - Untuk mengetahui
tindakan keperawatan Perawatan Luka Bakar penyebab luka bakar *SPO Perawatan
1x24 jam diharapkan (1.14565) pada klien Luka Bakar
Gangguan Integritas - Untuk memantau dilampirkan
Kulit dengan Kriteria Observasi : kondisi luka pada klien
hasil : - Identifikasi penyebab (mis. Presentasi ukuran
Luaran Utama : luka bakar luka, derajat luka,
Integritas kulit dan - Monitor kondisi luka perdarahan, warna dasar
jaringan (L.14125) (mis. Presentasi ukuran luka, infeksi, eksudat,
1. Kerusakan jaringan luka, derajat luka, bau luka, kondisi tepi
menurun perdarahan, warna dasar luka)
2. Kerusakan jaringan luka, infeksi, eksudat, - Untuk mencegah
kulit menurun bau luka, kondisi tepi masuknya
3. Nyeri menurun luka) mikroorganisme pada
4. Kemerahan luka bakar klien
menurun Terapetik : - Agar luka bakar tetap
- Gunakan Teknik aseptic dalam keadaan steril
selama merawat luka - Agar mengurangi nyeri
- Bersihkan luka dengan pada klien
cairan steril (mis. Nacl - Agar luka klien
0,9%, cairan antiseptic) terkontrol dan cepat
- Lakukan terapi relaksasi membaik
nafas dalam untuk - Agar kondisi klien
mengurangi nyeri cepat membaik
- Jadwalkan frekuensi - Agar klien mengetahui
perawatan luka tanda dan gejala infeksi
berdasarkan ada atau - Agar gizi klien tetap
tidaknya infeksi, jumlah terpenuhi
eksudat dan jenis
balutan yang diinginkan
- Berikan suplemen
vitamin dan mineral
(mis. Vitamin A ,
vitamin C, Zinc, Asam
amino),sesuai indikasi

Edukasi :
- Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
- Anjurkan mengkonsumi
makanan tingii kalori
dan protein

Tabel 11 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tanggal Tindakan Evaluasi

Agen pencedera fisik
(mis.terbakar) d.d Mengeluh
nyeri, Tampak
meringis,Gelisah,Frekuensi
nadi meningkat,Tekanan
darah meningkat,Pola nafas
berubah
17 Juli 2019 - Mengidentifikasi, S:
karakteristik, - Klien mengatakan
durasi,frekuensi, durasi nyeri
kualitas, intensitas nyeri semakin sebentar
Hasil : Klien dan intensitas nyeri
mengatakan durasi sudah sangat
nyeri semakin sebentar berkurang
 dan intensitas nyeri - Klien mengatakan
sudah sangat berkurang klien nyeri luka
- Mengidentifikasi skala menjadi berkurang
nyeri - Klien mengatakan
Hasil : Skala nyeri asal sudah mengetahui
nya 6 sudah membaik strategi meredakan
menjadi 3 nyeri
- Memberikan Teknik -
nonfarmakologis untuk O:
mengurangi nyeri (mis. - Luka bakar pada
TENS,Hipnotis, tangan kiri, dada
akupresur,terapi dan juga ketiak
relaksasi) bagian kiri,luka
Hasil : Klien sudah bakar membaik
diberikan terapi relaksasi - Skala nyeri asal
untuk mengurasi nyeri nya 6 sudah
dan klien mengatakan membaik menjadi
klien nyeri luka menjadi 3
berkurang -
- Mempertimbangkan jenis - Klien sudah
dan sumber nyeri dalam diberikan terapi
pemilihan strategi relaksasi
meredakan nyeri - Lingkungan sudah
Hasil : terkontrol
Klien sudah diberikan - Klien sudah
terapi relaksasi untuk diberikan terapi
meredakan nyeri relaksasi untuk
- Menjelaskan stategi meredakan nyeri
meredakan nyeri - Klien sudah
Hasil : Klien mengatakan diajarkan Teknik
sudah mengetahui strategi nonfarmakologis
meredakan nyeri yaitu terapi nafas
- Mengajarkan Teknik dalam untuk
nonfarmakologis yaitu mengurangi nyeri
terapi nafas dalam untuk - Klien sudah
mengurangi nyeri diberikan analgetik
Hasil : Klien sudah
diajarkan Teknik A:
nonfarmakologis untuk Kriteria hasil :
mengurangi nyeri Luaran Utama :
- Mengkolaborasikan Tingkat Nyeri
pemberian analgetik (L.08066)
Hasil : Klien sudah 1. Keluhan nyeri
diberikan analgetik menurun
2. Meringis
menurun
3. Gelisah
menurun
4. Frekuensi nadi
membaik
5. Pola nafas
membaik
6. Tekanan darah
membaik
 P:
Nyeri Akut
(Manajemen
Nyeri)(1.08238)

I : Implementasi
telah dilakukan

E : Nyeri Akut
Teratasi
Gangguan Integritas Kulit/ 17 Juni - Memonitor kondisi luka S :
Jaringan b.d bahan kimia 2019 (mis. Presentasi ukuran - Klien
iritatif d.d Kerusakan luka, derajat luka, mengatakan luka
jaringan dan/atau lapisan perdarahan, warna dasar nya sudah
kulit,Nyeri,Kemerahan luka, infeksi, eksudat, membaik setelah
bau luka, kondisi tepi dilakukan Teknik
luka) aseptic
Hasil : Luka bakar - Klien
pada tangan kiri, dada mengatakan
dan juga ketiak bagian sudah memahami
kiri,luka sudah tanda dan gejala
membaik infeksi
- Mengunakan Teknik - Klien
aseptic selama merawat mengatakan
luka sudah
Hasil : Klien mengkonsumsi
mengatakan luka nya makanan tinggi
sudah membaik setelah kalori dan protein
dilakukan Teknik -
aseptik
- Membersihkan luka O:
dengan cairan steril - Luka bakar pada
(mis. Nacl 0,9%, cairan tangan kiri, dada
antiseptic) dan juga ketiak
Hasil : Luka bakar klien bagian kiri,luka
sudah dibersihkan sudah membaik
memakai cairan Nacl - Luka bakar klien
0,9% sudah dibersihkan
- Melakukan terapi memakai cairan
relaksasi untuk Nacl 0,9%
mengurangi nyeri - Klien sudah
Hasil : Klien sudah diberikan terapi
diberikan terapi relaksasi
relaksasi - Perawatan luka
- Menjadwalkan pasien sudah
frekuensi perawatan dijadwalkan
luka berdasarkan ada - Klien sudah
atau tidaknya infeksi, dibeikan vitamin
jumlah eksudat dan dan mineral
jenis balutan yang
diinginkan A:
Kriteria hasil :
 Hasil : Perawatan luka Luaran Utama :
pasien sudah Integritas kulit dan
dijadwalkan jaringan (L.14125)
- Memberikan suplemen 1. Kerusakan
vitamin dan mineral jaringan
(mis. Vitamin A , menurun
vitamin C, Zinc, Asam 2. Kerusakan
amino),sesuai indikasi jaringan kulit
Hasil : Klien sudah menurun
dibeikan vitamin dan 3. Nyeri menuruN
mineral
- Menjelaskan tanda dan 4. Kemerahan
gejala infeksi menurun
Hasil : Klien P:
mengatakan sudah Integritas kulit dan
memahami tanda dan jaringan (Perawatan
gejala infeksi Luka Bakar)
- Menganjurkan
mengkonsumi makanan I : Implementasi
tingii kalori dan protein telah dilakukan
Hasil : Klien
mengatakan sudah E : Gangguan
mengkonsumsi Integrasi Kulit dan
makanan tinggi kalori Jaringan Teratasi
dan protein dan dilakukan
perawatan lanjutan
dirumah

B. Evidence Based Nursing (PICOT)

P ( Problem) : seorang anak berusia 9 tahun mengalami luka bakar dengan
skala nyeri 6 di tangan kiri, dada kiri dan ketiak kiri sejak seminggu yang
lalu yang disebabkan oleh tersiram air panas
I ( Intervention) : Intervensi yang dilakukan yaitu perawatan luka bakar
dengan teknik aseptic pada klien dan memberikan terapi nafas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri pada luka bakar
C ( Comparation ) : tidak dilakukan comparation
O ( Outcome) : Dari Hasil dari penelitian tersebut setelah 1x 24 jam
perawatan luka bakar secara aseptic dan diberikan terapi nafas dalam klien
mengatakan nyeri luka bakar sudah membaik dan luka bakar nya juga sudah
sangat membaik
T ( Time) : 16 Juli 2019
I. KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Kasus An.Y.N kondisi tersebut ditemukan adanya kerusakan pada
bagian dermis dan epidermis, terdapat bullae, terasa nyeri karena ujung-
ujung saraf sensorik teriris, pasien dengan luka bakar didapat tidak adanya
sumbatan jalan nafas, irama nafas tidak teratur, tidak adanya batuk, nadi
tidak teratur, denyutan nadi kuat,ekstremitas hangat, tidak adanya edema,
mukosa mulut lembab, pupil isokor, Glasgow Coma Scale (GCS) : E4M5V6,
nyeri pada daerah luka bakar, keadaan umum composmetis, tekanan darah
meningkat.

1. Diagnosa
Diagnosa pada kasus luka bakar antara lain yaitu : Nyeri Akut b.d Agen
pencedera fisik (mis.terbakar) d.d Mengeluh nyeri, Tampak
meringis,Gelisah,Frekuensi nadi meningkat,Tekanan darah meningkat,Pola
nafas berubah dan Gangguan Integritas Kulit/ Jaringan b.d bahan kimia
iritatif d.d Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit,Nyeri,Kemerahan
2. Intervensi
Untuk intervensi pada diagnosa keperawatan Nyeri Akut b.d Agen
pencedera fisik (mis.terbakar) d.d Mengeluh nyeri, Tampak
meringis,Gelisah,Frekuensi nadi meningkat,Tekanan darah meningkat,Pola
nafas berubah adalah lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif,
kolaborasi pemberian analgetik, anjurkan pasien beristirahat yang cukup
dan diberikan terapi nafas dalam untuk membantu menurunkan nyeri,
anjurkan pasien melakukan tindakan kenyamanan untuk meningkatkan
relaksasi. Intervensi yang disusun untuk diagnosa Gangguan Integritas
Kulit/ Jaringan b.d bahan kimia iritatif d.d Kerusakan jaringan dan/atau
lapisan kulit,Nyeri,Kemerahan adalah evaluasi luka, kaji kedalaman luka,
pelebaran, lokasi, nyeri dan tanda- tanda infeksi, bersihkan luka bakar,
pantau tanda-tanda infeksi.
3. Implementasi
Implementasi pada An. Y.N tidak ditemukan kesenjangan antara teori
dan praktek nyata. Dimana pada kasus nyata , implementasi di lakukan
sesuai dengan intervensi yang telah ditetapkan berdasarkan teori meliputi :
Diagnosa Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisik (mis.terbakar) d.d Mengeluh
nyeri, Tampak meringis,Gelisah,Frekuensi nadi meningkat,Tekanan darah
meningkat,Pola nafas berubah tindakan yang dilakukan : mengecek kembali
 jenis dan tingkat nyeri pasien, minta pasien untuk menggunakan skala 1-10
untuk menjelaskan tingkat nyeri, bantu pasien untuk mendapatkan posisi
yang nyaman, ajarkan teknik relaksasi, berikan obat yang dianjurkan sesuai
dengan indikasi. Diagnosa Gangguan Integritas Kulit/ Jaringan b.d bahan
kimia iritatif d.d Kerusakan jaringan dan/atau lapisan
kulit,Nyeri,Kemerahan tindakan yang di lakukan : memantau tanda-tanda
infeksi, mengkaji kembali lokasi, nyeri, dan kedalaman luka bakar,
membersihkan luka bakar dengan teknik aseptik.

4. Evaluasi
Pada tahap evaluasi terhadap intervensi dan implementasi diatas perlu
di informasikan bahwa hasil pada An. Y.N tindakan yang perlu dilanjutkan
yaitu anjurkan meningkatkan teknik relaksasi, pemberian analgetik, pantau
tanda-tanda infeksi, membersihkan luka bakar, memberikan motivasi.
B. Saran
1. Bagi Institusi Pendidikan
Hasil penelitian ini dapat dijadikan bahan acuan bagi pengembangan
keilmuan khususnya di Program Studi Keperawatan Politeknik Kesehatan
Kemenkes Kupang dalam bidang Keperawatan Gawat Darurat.

2. Bagi Rumah Sakit

Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi bahan masukan dan evaluasi
yang diperlukan dalam pelaksanaan perawatan di ruangan khususnya ruang
Instalasi Gawat Darurat (IGD).

3. Bagi Peniliti
Hasil penelitian ini dapat dijadikan sebagai wawasan dalam memperoleh
pengalaman, mengaplikasikan hasil riset keperawatan dan sebagai bahan
acuan bagi peneliti selanjutnya dalam mengembangan penulisan lanjutan.
 45

DAFTAR PUSTAKA

Andra, S.N. (2013). KMB 2 : Keperawatan medikal bedah,

keperawatan dewasateori dan contoh askep. Yogyakarta : Nuha
Medika

Baughman, Diane C. dan Joann C. Hackley. 2003. Keperawatan

Medikal BedahBuku Saku Dari Brunner & Suddarth. Jakarta: EGC

Kidd, Pamela S., dkk. 2010. Pedoman Keperawatan Emergensi Edisi 2.

Jakarta :EGC

Nugroho, Taufan, 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas, Ana, Bedah,

PenyakitDalam. Yogyakarta : Nuha Medika

Musliha, 2010. Keperawatan Gawat darurat. Yogyakarta : Nuha Medika

Puwardianto, A., & Sampurna. B. 2000. Kedaruratan Medik (Edisi

Revisi). Jakarta : Binarupa Aksara

Smeltzer, Sezanne C. & Brenda G. Bare. 2002. Keperawatan medical

bedah(8thed). Jakarta: EGC.
 46

LAMPIRAN
LAMPIRAN 1 SOP Perawatan Luka Bakar
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PERAWATAN LUKA BAKAR

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Mengganti balutan luka dan mengobati luka dengan obat desinfektan
TUJUAN 1. Melindungi luka dari trauma mekanik
2. Mengobati drainage
3. Mencegah kontaminasi dari kotoran tubuh
4. Membantu hoemotasis
5. Mengimmobilisasi luka
6. Menghambat atau membunuh mikroorganisme
7. Memberikan rasa aman bagi mental dan fisik pasien
8. Memberikan lingkungan psikologis yang sesuai untuk penyembuhan luka
9. Mencegah komplikasi dan memperepat proses penyembuhan
KEBIJAKAN Dilakukan pada pasien yang luka dan ada instruksi dari dokter yang merawat
PROSEDUR PERSIAPAN :
1. Set perawatan luka atau packing set (pinset anatomis, pinset cirurgis, gunting heacting,
kom kecil 2 buah, bengkok, pengalas, obat-obatan yang diperlukan)
2. Kassa
3. Sepasang sarung tangan
4. Plester dan gunting
5. Perban gulung
6. Nacl 0,9%
7. Spuit 3cc 1 buah
8. Larutan desinfektan dalam tempatnya
9. Kantong sampah medis
10. Sufratul
11. Sterilkan alat tenun klien

PROSEDUR KERJA :
a. TAHAP PRE INTERAKSI
1. Baca catatan keperawatan untuk rencana perawatan luka bakar
2. Cuci tangan
3. Siapkan alat

b. TAHAP ORIENTASI
1. Beri salam
2. Panggil klien dengan namanya
3. Jelaskan tujuan prosedur dan lamanya tindakan pada klien dan keluarga

c. TAHAP KERJA
1. Berikan kesempatan klien bertanya
2. Pertahankan privasi klien selama tindakan
 47

3. Atur posisi berpengalas

4. Cuci tangan
5. Buka alat-alat steril dan pertahankan agar tidak terkontaminasi
6. Gunakan sarung tangan
7. Lepaskan balutan menggunakan sarung tangan dan pinset
8. Kaji kondisi luka pasien
9. Bersihkan luka sesuai kondisi luka tetap steril dengan menggunakan kassa basah
yang di isi nacl 0,9% atau di siram ke bagian luka bakar dan dibiarkan mengalir
10. Bersihkan jaringan necrosis atau yang lepas dengan menggunakan gunting
11. Apabila terdapat bulla, sedot menggunkan spuit. Bulla tidak boleh dipecahkan
12. Berikan sufratule atau salp luka bakar pada luka lalu tutup dengan kassa lembab
yang diisi dengan nacl 0,9% kemudian tutup kembali luka dengan menggunakan
kassa kering
13. Balut luka mempergunakan perban gulung dari arah distal ke arah proximal
14. Buka sarung tangan
15. Fiksasi perban dengan plester
16. Rapikan pasien seperti semula dengan menggunakan alat tenun yag telah di
sterilkan.
d. TAHAP TERMINASI
1. Evaluasi perasaan pasien
2. Simpulkan hasil tindakan
3. Akhiri bersihkan alat-alat
4. Cuci tangan
e. DOKUMENTASI
catat waktu perawatan luka bakar, kondisi luka, cara perawatan

UNIT TERKAIT 1. Dokter

2. Instalasi rawat inap
3. Anstalasi gawat darurat
 48

Standar Operasional Prosedur Pemberian Teknik

Relaksasi Nafas Dalam

1 2
Pengertian Teknik relaksasi nafas dalam merupakan suatu bentuk asuhan
kepaerawatan yang dalam hal ini perawat mengajarkan kepada
klien bagaiama cara melakukan nafas dalam, nafas lambat dan
bagaimana menghembuskan nafas secara perlahan
Tujuan Untuk mengurangi ketegangan otot, rasa jenuh, kecemasan
sehingga mencegah menghebatnya stimulasi nyeri
Kebijakan Dilakukan pada klien dengan Open Fraktur Femur
Indikasi 1. Pasien yang mengalami stres

2. Pasien yang mengalami nyeri yaitu nyeri akut pada

tingkat ringan sampai tingkat sedang akibat penyakit yang
kooperatif

3. Pasien yang mengalami kecemasan

4. Pasien mengalami gangguan pada kualitas tidur seperti

insomnia

Pelaksanaan PRA INTERAKSI

1. Membaca status klien
2. Mencuci tangan
INTERAKSI
Orientasi
1. Salam : Memberi salam sesuai waktu
2. Memperkenalkan diri.
3. Validasi kondisi klien saat ini.

LAMPIRAN 2 SOP Terapi Relaksasi Nafas Dalam

 Standar Operasional Prosedur Pemberian Teknik
49
Relaksasi Nafas Dalam

1 2
Pengertian Teknik relaksasi nafas dalam merupakan suatu bentuk asuhan
kepaerawatan yang dalam hal ini perawat mengajarkan kepada
klien bagaiama cara melakukan nafas dalam, nafas lambat dan
bagaimana menghembuskan nafas secara perlahan
Tujuan Untuk mengurangi ketegangan otot, rasa jenuh, kecemasan
sehingga mencegah menghebatnya stimulasi nyeri
Kebijakan Dilakukan pada klien dengan Open Fraktur Femur
Indikasi 5. Pasien yang mengalami stres

6. Pasien yang mengalami nyeri yaitu nyeri akut pada

tingkat ringan sampai tingkat sedang akibat penyakit yang
kooperatif

7. Pasien yang mengalami kecemasan

8. Pasien mengalami gangguan pada kualitas tidur seperti

insomnia

Pelaksanaan PRA INTERAKSI

3. Membaca status klien
4. Mencuci tangan
INTERAKSI
Orientasi
4. Salam : Memberi salam sesuai waktu
5. Memperkenalkan diri.
6. Validasi kondisi klien saat ini.