RESUME INSTALASI GAWAT DARURAT PADA NY.

A
DENGAN DIAGNOSA ASMA
diajukan untuk memenuhi tugas Stase Keperawatan Gawat Darurat dan
Keperawatan Kritis Holistik Islami
Dosen Pembimbing:
Nuni Apriani,S.Kep.,Ners, M.Kep

Disusun Oleh:

Ariska Laraswati
402023129

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH BANDUNG
2024
PRAKTEK PROFESI NERS

LEMBAR ASUHAN KEPERAWATAN IGD

No. RM 8 1 3 0 3 3

Nama Ny. A
Tgl Lahir
Umur

Isi lengkap / tempelkan stiker

o√ o Diantar polisi /
TRIAGE o Sendiri
Diantar
o Rujukan………….
masy umum
o DOA
keluarga o Tanggal daftar o Jam datang
o √Non Trauma / o Kecelakaan air o KLL(Jenis)
JENIS KASUS Trauma o Kecelakaan kerja ……………...... 14.16
26/2/2024 SURVEI
Bidang……………. o Keracunan……. VS PRIMER
o Gigitan binatang…….......... o KRT ……………......
o Kriminal
Keluhan Utama :
Pasien mengatakan sesak napas
Kronologis timbulnya keluhan :
Pasien masuk dengan keluhan sesak yang dialami sejak semalam, SMRS pasien mengalami batuk sejak 3 hari yang lalu dan sesak, pasien di bawa ke RSMB karena merasakan kesulitan bernapas.

KATEGORI MERAH KUNING HIJAU

TANDA VITAL
PEMERIKSAAN □ KATEGORI I □ KATEGORI II □ KATEGORI III □ KATEGORI IV □ KATEGORI V
JALAN NAFAS o Sumbatan total o Bebas
√ Bebas o Bebas o Bebas
Air way o Sumbatan sebagian o Sumbatan sebagian
o Berhenti nafas/ o Nafas spontan (+) √ Nafas spontan (+) o Nafas spontan (+) o Nafas spontan (+) Tanda Vital :
hipoventilasi o Distress pernafasan √ Distress o Distress pernafasan o Distress
o Distress pernafasan sedang (pernafasan pernafasan sedang (-) pernafasan (-) TD : 140/
berat ( pernafasan abdominal,retraksi (pernafasan abdominal, o Dapat o Dapat
abdominal, retraksi dada sedang (+), kulit bicara pendek- berkomunikasi berkomunikasi 90mmHg
PERNAFASAN pendek, kulit
dada berat (+), sianosis pucat baik (kalimat baik (kalimat
Breathing kemerahan)
akut), sesak berat o Bicara hanya satu penuh) penuh) Nadi : 80x/mnt
o Tidak mampu kata
berbicara Napas : 26x/mnt
o Frekwensi nafas
<10x/mnt Suhu : 36,4° C
o Henti jantung o Nadi teraba √ sirkulasi (+) o nadi teraba o nadi teraba
o Gangguan o Gangguan √ gangguan o tanpa gangguan o tanpa gangguan SaO2 : 98%
hemodinamik berat hemodinamik hemodinamik hemodinamik hemodinamik
(akral dingin,pucat, sedang(akral sedang(denyut nadi o denyut nadi perifer o denyut nadi perifer
kebiruan, perfusi dingin,pucat,kulit perifer teraba, kulit
teraba teraba
pucat, akral hangat)
SIRKULASI buruk) basah) o kulit pucat/ o kulit kemerahan,
Circulation o Perdarahan berat tidak o Takikardi moderat o takikardi ringan kemerahan, akral akral hangat
terkontrol o Kehilangan banyak o tanda dehidrasi hangat
o TD<80mmHg/ syok pd darah sedang (+)
bayi o Tanda dehidrasi berat
(+)
o bradikardi
KESADARAN o GCS<9 o GCS 9-12 √ GCS >13 o GCS 15 o GCS 15 Riwayat Alergi
o Kejang sedang o Multiple trauma berat o Nyeri sedang-berat o Nyeri sedang o Nyeri ringan
berlangsung o Penurunan aktivitas (pasien dapat (pasien sadar nyeri, o Gejala klinis o √Tidak
o Gangguan jiwa berat (kontak mata (- menunjukkan letak kulit hangat ringan o Ya :
TANDA LAIN dengan ancaman ), tegangan otot nyeri, kulit tampak kemerahan, o Nyeri telinga tidak ..........................
Disability kekerasan yang segera menurun) pucat, memohon meminta analgesia) demam ..........................
o Kontak mata (-), analgesia) o Tenang, ada o Sakit dengan .........................
nyeri hebat (+) Kontak mata saat kontak mata gejala ringan ..........................
dipanggil/ terganggu
 o Hemiparese o Gangguan o Gangguan o Lebam post trauma Riwayat Penyakit
mendadak neurovaskuler neurovaskular ringan Dahulu :
o Keracunan berat sedang (nadi teraba, ringan (nadi teraba, o Kontrol luka Asma
o Gangguan psikiatri akral dingin, sensasi akral hangat, sensasi
berat rasa(+), pengisian rasa(+)
o Nyeri dada pada kapiler↓) pergerakan(+),
serangan jantung o Muntah persisten pengisian kapiler Identifikasi
o Riwayat kejang normal) Kelompok Pasien
o Fraktur/trauma o Fraktur Khusus:………
sedang o Benda asing …………………….
o Lacerasi berat/Crush o Cedera kepala …………………….
o Neonatus stabil ringan …………………….
o Gangguan psikiatri o Nyeri dada Kebutuhan Restrain
sedang o Cedera ektremitas :
ringan o Ya
o Demam >40° C o √Tidak
pada anak dan bayi
o Gangguan psikiatri
ringan
RESPON TIME Segera < 10 menit 30 menit 60 menit 120 menit Petugas triage
Poliklinik/ di atas
OBSERVASI Ruang observasi Ruang observasi biasa/
Ruang resusitasi Ruang resusitasi j.20.00 di ruang
biasa/ bedah non bedah non resusitasi
triage
resusitasi
Ariska Laraswati
EMERGENCY Nama&tandatangan
True emergency True emergency True emergency True emergency False emergency

PENGKAJIAN PERAWAT
Respon Awal : □ √Sadar □ Merespon suara □ Merespon nyeri REVISI-II/2016
□ Tidak ada resp
DOWN SCORE
0 1 2 Pupil : ( + / - )*
RR < 60 60 – 80 >80
Down
Refleks cahaya : ( + / - )*
Retraksi (-) Ringan Berat score : □ Plegi □ ...................
Sianosis (-) Hilang dengan O2 Tidak hilang dengan O2 ........... □ Parese □ Kanan/kiri*
Jalan masuk udara Bilateral baik Penurunan udara masuk Tdk ada udara masuk GCS : 15
 Grunting (-) Dengan Stetoskop Terdengar langsung E:4 M:6 V:5
EKSPOSUR
□ √Normal □ Jejas □ Fraktur □ Perdarahan □ Hematoma
□ Deformitas □ Luka .................................

Obstetri □ Inpartu □ HIS + / - *, Frekuensi ..............,Durasi ..............□ Nyeri tekan □ Perdarahan per vagina
: Dokumentasi asuhan proses asesmen dilanjutkan pada lembar asesmen
Ginekologi kebidanan

SKALA NYERI DEATH ON ARIVAL

Skor nyeri : DEWASA Tanda Kehidupan
□ Saat datang : □ Denyut nadi ( - )
□ Pasca terapi : □ Refleks cahaya ( - / - )
Tidak Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Hebat □ EKG asistole
Jenis Nyeri : Jam penentuan kematian :
□ Nyeri akut ...............................................
□ Nyeri kronis
Durasi : Lokasi :

SKOR RISIKO JATUH ANAK RISIKO JATUH

 Skor (Untuk pengisian skor, lihat
Kategori
0 1 2 halaman terakhir)
□ Senyum □ Meringis sesekali, wajah □ Sering mengerutkan kening konstan,
Face
mengerut rahang mengepal, dagu bergetar Skor :
Legs □ posisi normal atau santai □ Gelisah, tegang □ Menendang atau posisi kaki disusun
□ Berbaring tenang, □ Menggeliat, gerakan bolak-balik, □ Melengkung, kaku, atau menyentak
Activity posisi normal, tegang
bergerak mudah □ Tidak berisiko
□ Tidak ada teriakan □ Erangan atau merintih, sesekali □ Menangis terus, berteriak / isak
Cry
(terjaga atau tertidur) mengeluh tangis; sering mengeluh □ Risiko rendah /
□ Santai □ Diyakinkan dengan sesekali □ Sulit untuk menghibur atau memberi
sedang
Consolability menyentuh, memeluk, atau kenyamanan
distraksi dengan berbicara
TOTAL □ Risiko tinggi
0 : tidak nyeri, 1-3 : Ketidak-nyamanan, 4-6 : Nyeri moderat, 7-10 : Ketidak-nyamanan
parah/sakit

ANTROPOMETRI
BB : Kg TB : - cm IMT : ............ Kg/m2 ( IMT = BB/TB2 )

ASESMEN SPIRITUAL
□ Agama : Islam □ √Baligh / Belum baligh / Halangan lain* Ibadah : √ Mandiri / dibantu *
Bersuci : √Wudhu / tayamum / Tidak tahu □ Sholat : √teratur / tidak teratur / tidak sholat Alasan tidak sholat : tidak tahu/
√Berkerudung / Tidak * : berdiri /√ duduk / berbaring * mampu/ √mau *

MASALAH KEPERAWATAN
Aktual/ Resiko*
□ Resiko syok ; cardiogenik /hipovolemik / sepsis / neurogenik □ Diare
/ anafilaksis □ Gangguan termoregulasi
□ Penurunan curah jantung □ Ikterik neonatus
□ Risiko penurunan curah jantung □ Risiko gangguan fungsi hati
□ Gangguan ventilasi spontan □ Risiko ketidakseimbangan elektrolit
□ Penurunan kapasistas adaptif intracranial □ Kekurangan volume cairan
 □ Gangguan pertukaran gas □ Intoleransi aktivitas
□ √Ketidakefektifan pola napas □ Risiko perdarahan
□ Intoleransi aktivitas □ Risiko disfungsi neurovascular perifer
□ Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah □ Penurunan perfusi perifer
□ Resiko ketidakstabilan tekanan darah □ Risiko penurunan perfusi jaringan : otak/ jantung/ ginjal/
□ Retensi Urine / Gangguan eliminasi urine periferal/ gastrointestinal/ placenta*
□ Nyeri akut/ Nyeri kronis/ Sindrom nyeri kronis/ Nyeri persalinan □ Distress spiritual/ Perilaku kekerasan/ Bunuh diri/ Cemas

Ket : □ beri ceklis bila dilakukan * pilih salah satu dan lingkari
Jam SURVEI SEKUNDER (Diisi oleh dokter) Isi lengkap / tempelkan stiker
Periksa:
□ Subjektif : No. RM : 8 1 3 0 3 3

Nama : Ny. A
Tgl Lahir :
Umur :

□ Objektif Kondisi Umum

Pemeriksaan fisik : Kepala
CM

Leher
Thorax
 Abdomen

Ekstremitas

Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium :
Keterangan gambar :

Radiologi :

□ Asesmen : KODE ICD :

Diagnosa Kerja :
Diagnosa Banding :
□ Planing :
 TINDAKAN EVALUASI
Jam Tindakan / Terapi Jam Keterangan
14.16 Observasi ttv Sesak berkurang
14.20 Pemberian Oksigen 5 liter
14.30 Pemasangan infus dengan cairan infus nacl
Pemberian terapi obat
pantoprazole+ondacentrone+neurosanbe

HASIL AKHIR
KEPUTUSAN Jam : 17.30 OBAT PULANG KONDISI AKHIR PASIEN
□ Rujuk Ke .............................................. □ Perbaikan □ Perburukan
□ Pulang, kontrol ke Poli ......................... □ Stabil □ Meninggal
□ Rawat inap, □ Pulang paksa
□ Dinyatakan meninggal
□ Observasi
Alasan :
□ Indikasi medis SELESAI
DOKTE PERAWAT/BIDAN
PENANGANAN
R
□ Atas permintaan sendiri Tanggal : 26/02/2024

□ Tempat penuh Jam : 17.30

(......................................) ( Ariska Laraswati )
Nama & tanda tangan Nama & tanda
tangan

PENILAIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN DEWASA DAN ANAK

SKALA MORSE HUMPTY DUMPTY
Informasi Tentang Risiko Jatuh Skor Parameter Kriteria Skor Kriteria Skor
Ya 25 Umur < 3 tahun 4 Kelamin : Laki-laki 2
Riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan sebab apapun 3 – 7 tahun
Tidak 0 3 1
Perempuan
Ya 15 8 – 13 tahun 2
Mempunyai diagnosis sekunder (> 2 diagnosa) Tidak 0 14 – 18 tahun 1
□ Tidak ada/Bed rest / kursi roda /dibantu 0 □ Kelainan neurologi 4
□ Penopang, tongkat / walker Ya 15 □ Gangguan oksigenasi (pernapasan), anemia, 3
□ Berpegangan perabot 30 Diagnosis dehidrasi, anoreksia, sinkop, sakit kepala
Ya 20 □ Kelainan fisik / kelainan psikis 2
Memakai terapi heparin lock / Terpasang infus Tidak 0 1
□ Diagnosis lain
Cara berjalan / berpindah : □ Normal 0 Gangguan □ Tidak memahami keterbatasan 3
Kognitif □ Lupa keterbatasan
□
10 2
Lemah
□ □ Orientasi terhadap kelemahan
20 1
Terganggu
Status Mental: □ Orientasi baik 0 Respon op □ Kurang dari 24 jam 3
15 / sedasi □ Kurang dari 48 jam
□ Disorientasi 2
Jumlah Total 20 □ Lebih dari 48 jam 1
Pengguna □ Obat sedatif, hipnotik, barbiturat, phenotiazin 3
Kriteria Penilaian Hasil an obat □ Salah satu obat diatas 2
Skor 0 – 24 Tidak berisiko □ Pengobatan lain 1
Skor 24 – 44 Risiko Rendah / sedang Jumlah Total
MORSE
Skor ≥ 45 Risiko tinggi
Skor < 7 Tidak berisiko
HUMPTY Skor 7 – 11 Risiko Rendah / sedang
DUMPTY
Skor ≥ 12 Risiko tinggi

Rujukan IMT Anak

Umur (th) 0-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
L 15.0 14.5 14.0 13.5 13.5 13.5 13.5 13.5 14.0 14.0 14.5 14.5 15.0 15.5 16.0 16.5 17.0 17.0
P 15.0 14.0 13.5 13.5 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0 13.5 14.0 14.5 15.5 15.5 16.0 16.5 17.0 17.0
Keterangan :
Pasien kelompok khusus :
1. Kasus emergensi Pelayanan Resiko Tinggi
2. Pelayanan resusitasi 1. Pasien bayi
3. Penanganan penggunaan darah dan produk darah 2. Pasien anak-anak
4. Pasien yang menggunakan peralatan bantuan hidup dasar atau 3. Lanjut usia
yang koma 4. Defable
5. Penyakit yang menular dan yang penurunan daya tahan tubuh 5. Pasien dengan kelainan emosional / gangguan jiwa
6. Dialisis 6. Korban kekerasan / terlantar
7. Penggunaan restrain atau alat penghalang 7. Pasien dengan infeksi / penyakit menular
8. Pelayanan Resiko Tinggi 8. Pasien Napi, korban dan tersangka tindak pidana
 RM 09.8
PRAKTEK PROFESI NERS
KEPERAWATAN GAWAT No. RM : 8 1 3 0 3 3
DARURAT
Nama : Ny. A
Tgl Lahir :
Umur :

LEMBAR OBSERVASI / RESUSITASI

VITAL SIGN INTAKE OUT-PUT TINDAKAN RESUSITASI

TGL

NAMA &
PARAF
INTAKE OUTPUT RJP *

SHOCK
SPO2
NADI **
& EKG OBAT / CAIRAN /

DC
PUPIL

BAK / BAB Lain

GCS

CVP

JAM TD ADA/ S RR Oral / NGT/ OKSIGEN / ETT /

HR / Muntah / lain Tidak
TDK Infus
NGT *** Ya LAIN-LAIN
14.16 140 isokor
36
/ Ada 94 26 15 98
,4
9
0
 Penanggung jawab Resusitasi
( Ditandatangani oleh Leader / dokter jaga apabila dilakukan resusitasi jantung paru )