Disusun Oleh :

PROGRAM STUDI VOKASI DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS AISYIYAH BANDUNG
2024
PRAKTEK BELAJAR KLINIK 2
LEMBAR ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT No. RM :
FIKES UNIVERSITAS ‘AISYIYAH BANDUNG
Nama : ...................................................
Tgl Lahir : .........../........................./.............
.
Umur : ..................................
Isi lengkap / tempelkan stiker

o Diantar o Diantar polisi / masy

TRIAGE o Sendiri o Rujukan…………. o DOA
keluarga umum o Tanggal
o Jam datang
o Non Trauma / Trauma o Kecelakaan air o KLL(Jenis) daftar
JENIS KASUS Bidang……………. o Kecelakaan kerja o ……………......
…………….. SURVEI PRIMER
o Gigitan binatang…….......... o Keracunan……. VS …………….
o Kriminal o KRT ……………....
Keluhan Utama :

Kronologis timbulnya keluhan :

KATEGORI MERAH KUNING HIJAU

TANDA VITAL
PEMERIKSAAN □ KATEGORI I □ KATEGORI II □ KATEGORI III □ KATEGORI IV □ KATEGORI V
JALAN NAFAS o Sumbatan total o Bebas
o Bebas o Bebas o Bebas
Air way o Sumbatan sebagian o Sumbatan sebagian
PERNAFASAN o Berhenti nafas/ o Nafas spontan (+) o Nafas spontan (+) o Nafas spontan (+) o Nafas spontan Tanda Vital :
Breathing hipoventilasi o Distress pernafasan o Distress pernafasan o Distress (+)
o Distress pernafasan sedang (pernafasan ringan (pernafasan pernafasan (-) o Distress TD :….…..mmHg
berat ( pernafasan abdominal,retraksi abdominal, bicara o Dapat pernafasan (-)
abdominal, retraksi dada sedang (+), pendek-pendek, kulit berkomunikasi o Dapat Nadi :…...….x/mnt
dada berat (+),
 sianosis akut), sesak kulit pucat kemerahan) baik (kalimat berkomunikasi Napas:…..…..x/mnt
berat o Bicara hanya satu penuh) baik (kalimat
o Tidak mampu kata penuh) Suhu :…………° C
berbicara
o Frekwensi nafas SaO2 :……..………%
<10x/mnt
o Henti jantung o Nadi teraba o sirkulasi (+) o nadi teraba o nadi teraba BB :…………..Kg
o Gangguan o Gangguan o gangguan o tanpa gangguan o tanpa gangguan
hemodinamik berat hemodinamik hemodinamik hemodinamik hemodinamik Skala nyeri : …………
(akral dingin,pucat, sedang(akral sedang(denyut nadi o denyut nadi o denyut nadi
kebiruan, perfusi dingin,pucat,kulit perifer teraba, kulit perifer teraba perifer teraba
SIRKULASI buruk) basah) pucat, akral hangat) o kulit pucat/ o kulit kemerahan,
Circulation o Perdarahan berat o Takikardi moderat o takikardi ringan kemerahan, akral akral hangat
tidak terkontrol o Kehilangan banyak o tanda dehidrasi sedang hangat
o TD<80mmHg/ syok darah (+)
pd bayi o Tanda dehidrasi
berat (+)
o bradikardi
KESADARAN o GCS<9 o GCS 9-12 o GCS >13 o GCS 15 o GCS 15 Riwayat Alergi
o Kejang sedang o Multiple trauma o Nyeri sedang-berat o Nyeri sedang o Nyeri ringan
berlangsung berat (pasien dapat (pasien sadar o Gejala klinis o Tidak
o Gangguan jiwa o Penurunan menunjukkan letak nyeri, kulit hangat ringan o Ya :
dengan ancaman aktivitas berat nyeri, kulit tampak kemerahan, o Nyeri telinga ..........................
kekerasan yang (kontak mata (-), pucat, memohon meminta tidak demam ..........................
segera tegangan otot analgesia) analgesia) o Sakit dengan .........................
TANDA LAIN menurun) o Kontak mata saat o Tenang, ada ..........................
gejala ringan
Disability o Kontak mata (-), dipanggil/ terganggu kontak mata o Lebam post
nyeri hebat (+) o Gangguan o Gangguan trauma ringan Riwayat Penyakit Dahulu :
o Hemiparese neurovaskuler sedang neurovaskular o Kontrol luka .................................
mendadak (nadi teraba, akral ringan (nadi .................................
o Keracunan berat dingin, sensasi rasa(+), teraba, akral .................................
pengisian kapiler↓) hangat, sensasi
rasa(+)
 o Gangguan psikiatri o Muntah persisten pergerakan(+), Identifikasi Kelompok Pasien
berat o Riwayat kejang pengisian kapiler Khusus:……,,
o Nyeri dada pada o Fraktur/trauma sedang normal) …………………….
serangan jantung o Lacerasi berat/Crush o Fraktur …………………….
o Neonatus stabil o Benda asing …………………….
o Gangguan psikiatri o Cedera kepala Kebutuhan Restrain :
ringan o Ya
sedang
o Nyeri dada o Tidak
o Cedera ektremitas
ringan
o Demam >40° C
pada anak dan
bayi
o Gangguan
psikiatri ringan
RESPON TIME Segera < 10 menit 30 menit 60 menit 120 menit Petugas triage
Ruang observasi Poliklinik/ di atas
OBSERVASI Ruang observasi biasa/
Ruang resusitasi Ruang resusitasi biasa/ bedah non j.20.00 di ruang
bedah non resusitasi
resusitasi triage

EMERGENCY True emergency True emergency True emergency True emergency False emergency (…………………)
Nama&tandatangan
PENGKAJIAN PERAWAT
REVISI-II/2016
Respon Awal : □ Sadar □ Merespon suara □ Merespon nyeri □ Tidak ada respon
DOWN SCORE
0 1 2 Pupil : ( + / - )*
RR < 60 60 – 80 >80 Refleks cahaya : ( + / - )*
Retraksi (-) Ringan Berat Down score □ Plegi □ ...................
Sianosis (-) Hilang dengan O2 Tidak hilang dengan O2 : ........... □ Parese □ Kanan/kiri*
Jalan masuk udara Bilateral baik Penurunan udara masuk Tdk ada udara masuk GCS : ..............
Grunting (-) Dengan Stetoskop Terdengar langsung E ......... M .......... V ..........

EKSPOSUR
□ Normal □ Jejas □ Fraktur □ Perdarahan □ Hematoma
□ Deformitas □ Luka .................................
Obstetri : □ Inpartu □ HIS + / - *, Frekuensi .............., Durasi .............. □ Nyeri tekan □ Perdarahan per vagina
Ginekologi Dokumentasi asuhan proses asesmen dilanjutkan pada lembar asesmen kebidanan

SKALA NYERI DEATH ON ARIVAL

Skor nyeri : DEWASA Tanda Kehidupan
□ Saat datang : ......... □ Denyut nadi ( - )
□ Pasca terapi : ........ □ Refleks cahaya ( - / - )
Tidak Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Hebat □ EKG asistole
Jenis Nyeri : Jam penentuan
□ Nyeri akut kematian : ...............................................
□ Nyeri kronis
Durasi : Lokasi :

SKOR RRISIKO JATUH ANAK RISIKO JATUH

Skor (Untuk pengisian skor, lihat halaman terakhir)
Kategori
0 1 2
□ Senyum □ Meringis sesekali, wajah □ Sering mengerutkan kening Skor : .................................
Face mengerut konstan, rahang mengepal, dagu
bergetar □ Tidak berisiko
□ posisi normal atau □ Gelisah, tegang □ Menendang atau posisi kaki
Legs
santai disusun
□ Berbaring tenang, □ Menggeliat, gerakan bolak- □ Melengkung, kaku, atau □ Risiko rendah / sedang
Activity posisi normal, balik, tegang menyentak
bergerak mudah □ Risiko tinggi
□ Tidak ada teriakan □ Erangan atau merintih, □ Menangis terus, berteriak / isak
Cry
(terjaga atau tertidur) sesekali mengeluh tangis; sering mengeluh
□ Santai □ Diyakinkan dengan sesekali □ Sulit untuk menghibur atau
Consolability menyentuh, memeluk, atau memberi kenyamanan
distraksi dengan berbicara
TOTAL
0 : tidak nyeri, 1-3 : Ketidak-nyamanan, 4-6 : Nyeri moderat, 7-10 : Ketidak-nyamanan parah/sakit
 ANTROPOMETRI
BB : ............ Kg TB : ............ cm IMT : ............ Kg/m2 ( IMT = BB/TB2 )

ASESMEN SPIRITUAL
□ Agama .................... □ Baligh / Belum baligh / Halangan lain ...................... * □ Ibadah : Mandiri / dibantu *
□ Bersuci : Wudhu / tayamum / Tidak tahu * □ Sholat : teratur / tidak teratur / tidak sholat * □ Alasan tidak sholat : tidak tahu/ mampu/ mau
□ Berkerudung / Tidak * : berdiri / duduk / berbaring * *

MASALAH KEPERAWATAN
Aktual/ Resiko*
□ Resiko syok ; cardiogenik /hipovolemik / sepsis / neurogenik / anafilaksis □ Diare
□ Penurunan curah jantung □ Gangguan termoregulasi
□ Risiko penurunan curah jantung □ Ikterik neonatus
□ Gangguan ventilasi spontan □ Risiko gangguan fungsi hati
□ Penurunan kapasistas adaptif intracranial □ Risiko ketidakseimbangan elektrolit
□ Gangguan pertukaran gas □ Kekurangan volume cairan
□ Ketidakefektifan pola napas □ Intoleransi aktivitas
□ Intolerasni aktivitas □ Risiko perdarahan
□ Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah □ Risiko disfungsi neurovascular perifer
□ Resiko ketidakstabilan tekanan darah □ Penurunan perfusi perifer
□ Retensi Urine / Gangguan eliminasi urine □ Risiko penurunan perfusi jaringan : otak/ jantung/ ginjal/ periferal/
□ Nyeri akut/ Nyeri kronis/ Sindrom nyeri kronis/ Nyeri persalinan * gastrointestinal/ placenta*
□ Distress spiritual/ Perilaku kekerasan/ Bunuh diri/ Cemas

Ket : □ beri ceklis bila dilakukan * pilih salah satu dan lingkari
Jam SURVEI SEKUNDER (Diisi oleh dokter) Isi lengkap
/
Periksa: □ Subjektif : ....................................................................... No. RM :
tempelkan
stiker
..... Nama : ...................................................
....................................................................................... Tgl Lahir : .........../........................./..............
........
Umur : ............................
.......................................................................................
 ........
.......................................................................................
........
.......................................................................................
........

□ Objektif Kondisi Umum

Kepala
Leher

Thorax

Abdomen

Ekstremitas

Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium :
Keterangan gambar :

Radiologi :
 □ Asesmen : KODE ICD :
Diagnosa Kerja :
Diagnosa Banding :

□ Planing :
TINDAKAN EVALUASI
Jam Tindakan / Terapi Jam Keterangan
 HASIL AKHIR
KEPUTUSAN Jam : ............. OBAT PULANG KONDISI AKHIR PASIEN
□ Rujuk Ke .............................................. □ Perbaikan □ Perburukan
□ Pulang, kontrol ke Poli ......................... □ Stabil □ Meninggal
□ Rawat inap, di ...................................... □ Pulang paksa
□ Dinyatakan meninggal
□ Observasi
Alasan :
□ Indikasi medis SELESAI
DOKTER PERAWAT/BIDAN
PENANGANAN
□ Atas permintaan sendiri Tanggal :
□ Tempat penuh Jam :
(......................................) (.....................................)
Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan

PENILAIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN DEWASA DAN ANAK

SKALA MORSE HUMPTY DUMPTY
Informasi Tentang Risiko Jatuh Sko Paramete Kriteria Sko Kriteria Skor
r r r
< 3 tahun Kelamin : Laki-
Ya 25 4 2
laki
Riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan sebab apapun
3 – 7 tahun
Tidak 0 Umur 3 1
Perempuan
Ya 15 8 – 13 tahun 2
Mempunyai diagnosis sekunder (> 2 diagnosa)
Tidak 0 14 – 18 tahun 1
□ Tidak ada/Bed rest / kursi roda /dibantu 0 □ Kelainan neurologi 4
□ Penopang, tongkat / walker Ya 15 □ Gangguan oksigenasi (pernapasan), 3
□ Berpegangan perabot anemia, dehidrasi, anoreksia, sinkop, sakit
30 Diagnosis
kepala
Ya 20 □ Kelainan fisik / kelainan psikis 2
Memakai terapi heparin lock / Terpasang infus
Tidak 0 □ Diagnosis lain 1
Cara berjalan / berpindah : □ Normal 0 Gangguan □ Tidak memahami keterbatasan 3
 □ Lemah 10 Kognitif □ Lupa keterbatasan 2
□ Terganggu 20 □ Orientasi terhadap kelemahan 1
Status Mental: □ Orientasi baik 0 Respon op □ Kurang dari 24 jam 3
15 / sedasi □ Kurang dari 48 jam
□ Disorientasi 2
Jumlah Total □ Lebih dari 48 jam 1
Pengguna □ Obat sedatif, hipnotik, barbiturat, phenotiazin 3
Kriteria Penilaian Hasil an obat □ Salah satu obat diatas 2
Skor 0 – 24 Tidak berisiko □ Pengobatan lain 1

MORSE Skor 24 – 44 Risiko Rendah / sedang Jumlah Total

Skor ≥ 45 Risiko tinggi
Skor < 7 Tidak berisiko
HUMPTY Skor 7 – 11 Risiko Rendah / sedang
DUMPTY
Skor ≥ 12 Risiko tinggi

Rujukan IMT Anak

Umur (th) 0-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
L 15.0 14.5 14.0 13.5 13.5 13.5 13.5 13.5 14.0 14.0 14.5 14.5 15.0 15.5 16.0 16.5 17.0 17.0
P 15.0 14.0 13.5 13.5 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0 13.5 14.0 14.5 15.5 15.5 16.0 16.5 17.0 17.0

Keterangan :
Pasien kelompok khusus :
1. Kasus emergensi Pelayanan Resiko Tinggi
2. Pelayanan resusitasi 1. Pasien bayi
3. Penanganan penggunaan darah dan produk darah 2. Pasien anak-anak
4. Pasien yang menggunakan peralatan bantuan hidup 3. Lanjut usia
dasar atau yang koma 4. Defable
5. Penyakit yang menular dan yang penurunan daya tahan 5. Pasien dengan kelainan emosional / gangguan
tubuh jiwa
6. Dialisis 6. Korban kekerasan / terlantar
7. Penggunaan restrain atau alat penghalang 7. Pasien dengan infeksi / penyakit menular
8. Pelayanan Resiko Tinggi 8. Pasien Napi, korban dan tersangka tindak
pidana
 UNIVERSITAS ‘AISYIYAH BANDUNG
No. RM :
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Nama :........................................................
Tgl Lahir : ............/........................../................
Umur : .......................................

LEMBAR OBSERVASI / RESUSITASI

VITAL SIGN INTAKE OUT-PUT TINDAKAN RESUSITASI

INTAK
NADI ** OUTPUT RJP *

NAMA &
E

PARAF
SHOCK
OBAT / CAIRAN /

SPO2
TGL & JAM EKG

PUPIL
AD R BAK / Lai

DC
GCS

CVP
TD S Oral / OKSIGEN / ETT /
A/ H R BAB / n
NGT/ Ya Tidak LAIN-LAIN
TD R Muntah lain
Infus
K / NGT ***

Penanggung jawab Resusitasi

( Ditandatangani oleh Leader / dokter jaga apabila dilakukan resusitasi jantung paru )

( )
 FORMAT MONITORING DAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
DI UNIT GAWAT DARURAT

Nama pasien : ..................................................

Tanggal lahir : ..................................................
Umur/jenis kelamin : .......................................... L / P
Diagnosis medis : ..................................................
Hari/tanggal/jam masuk : ..................................................
No Registrasi : ..................................................
Format diisi sejak pasien masuk ruang triase sampai pindah dari UGD

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TTD

JAM CATATAN TINDAKA Petugas
PERKEMBANGAN N