DOKUMENTASI

LEMBAR ASUHAN KEPERAWATAN IGD

No. RM :

Nama : ...................................................
Tgl Lahir : .........../........................./............
Isi lengkap / tempelkan stiker

o Diantar polisi / masy

TRIAGE o Sendiri o Diantar keluarga o Rujukan………….
umum
o DOA
o Tanggal daftar o Jam datang
o Non Trauma / Trauma o Kecelakaan air o KLL(Jenis)
JENIS KASUS Bidang……………. o Kecelakaan kerja ……………......
……………. …………….. SURVEI PRIMER
o Gigitan binatang…….......... o Keracunan……. VS
o Kriminal o KRT ……………......
Keluhan Utama :

Kronologis timbulnya keluhan :

KATEGORI MERAH KUNING HIJAU

TANDA VITAL
PEMERIKSAAN □ KATEGORI I □ KATEGORI II □ KATEGORI III □ KATEGORI IV □ KATEGORI V
JALAN NAFAS o Sumbatan total o Bebas
o Bebas o Bebas o Bebas
Air way o Sumbatan sebagian o Sumbatan sebagian
PERNAFASAN o Berhenti nafas/ o Nafas spontan (+) o Nafas spontan (+) o Nafas spontan (+) o Nafas spontan (+) Tanda Vital :
Breathing hipoventilasi o Distress pernafasan o Distress pernafasan o Distress pernafasan o Distress
o Distress pernafasan sedang (pernafasan sedang (pernafasan (-) pernafasan (-) TD :….…..mmHg
berat ( pernafasan abdominal,retraksi abdominal, bicara o Dapat o Dapat
abdominal, retraksi dada sedang (+), kulit pendek-pendek, berkomunikasi baik berkomunikasi Nadi :…...….x/mnt
dada berat (+), sianosis pucat kulit kemerahan) (kalimat penuh) baik (kalimat
akut), sesak berat o Bicara hanya satu penuh) Napas:…..…..x/mnt
o Tidak mampu kata
berbicara Suhu :…………° C

1
 o Frekwensi nafas
<10x/mnt SaO2 :……..………%
o Henti jantung o Nadi teraba o sirkulasi (+) o nadi teraba o nadi teraba
BB :…………..Kg
o Gangguan o Gangguan o gangguan o tanpa gangguan o tanpa gangguan
hemodinamik berat hemodinamik hemodinamik hemodinamik hemodinamik Skala nyeri : …………
(akral dingin,pucat, sedang(akral sedang(denyut nadi o denyut nadi perifer o denyut nadi perifer
kebiruan, perfusi dingin,pucat,kulit perifer teraba, kulit teraba teraba
SIRKULASI buruk) basah) pucat, akral hangat) o kulit pucat/ o kulit kemerahan,
Circulation o Perdarahan berat tidak o Takikardi moderat o takikardi ringan kemerahan, akral akral hangat
terkontrol o Kehilangan banyak o tanda dehidrasi hangat
o TD<80mmHg/ syok pd darah sedang (+)
bayi o Tanda dehidrasi berat
(+)
o bradikardi
KESADARAN o GCS<9 o GCS 9-12 o GCS >13 o GCS 15 o GCS 15 Riwayat Alergi
TANDA LAIN o Kejang sedang o Multiple trauma berat o Nyeri sedang-berat o Nyeri sedang o Nyeri ringan
Disability berlangsung o Penurunan aktivitas (pasien dapat (pasien sadar nyeri, o Gejala klinis o Tidak
o Gangguan jiwa dengan berat (kontak mata menunjukkan letak kulit hangat ringan o Ya :
ancaman kekerasan (-), tegangan otot nyeri, kulit tampak kemerahan, o Nyeri telinga tidak ..........................
yang segera menurun) pucat, memohon meminta analgesia) demam ..........................
o Kontak mata (-), analgesia) o Tenang, ada kontak o Sakit dengan .........................
nyeri hebat (+) o Kontak mata saat mata ..........................
gejala ringan
o Hemiparese dipanggil/ terganggu o Gangguan o Lebam post trauma
mendadak o Gangguan neurovaskular ringan Riwayat Penyakit
o Keracunan berat neurovaskuler ringan (nadi teraba, o Kontrol luka Dahulu :
o Gangguan psikiatri sedang (nadi teraba, akral hangat, sensasi .................................
berat akral dingin, sensasi rasa(+) .................................
o Nyeri dada pada rasa(+), pengisian pergerakan(+), .................................
serangan jantung kapiler↓) pengisian kapiler
o Muntah persisten normal)
o Riwayat kejang o Fraktur Identifikasi
o Fraktur/trauma o Benda asing Kelompok Pasien
o Cedera kepala Khusus:………
sedang
…………………….
o Lacerasi berat/Crush ringan
…………………….
o Neonatus stabil o Nyeri dada
…………………….
o Gangguan psikiatri o Cedera ektremitas
Kebutuhan
sedang ringan
Restrain :
o Demam >40° C
o Ya
pada anak dan bayi
o Tidak
o Gangguan psikiatri

2
 ringan
RESPON TIME Segera < 10 menit 30 menit 60 menit 120 menit Petugas triage
Poliklinik/ di atas
OBSERVASI Ruang observasi biasa/ Ruang observasi biasa/
Ruang resusitasi Ruang resusitasi j.20.00 di ruang
bedah non resusitasi bedah non resusitasi
triage

EMERGENCY True emergency True emergency True emergency True emergency False emergency (…………………)
Nama&tandatangan
PENGKAJIAN PERAWAT
Respon Awal : □ Sadar □ Merespon suara □ Merespon nyeri □ Tidak ada respon

DOWN SCORE
0 1 2 Pupil : ( + / - )*
RR < 60 60 – 80 >80 Refleks cahaya : ( + / - )*
Retraksi (-) Ringan Berat Down □ Plegi □ ...................
score : .....
Sianosis (-) Hilang dengan O2 Tidak hilang dengan O2
...... □ Parese □ Kanan/kiri*
Jalan masuk udara Bilateral baik Penurunan udara masuk Tdk ada udara masuk GCS : ..............
Grunting (-) Dengan Stetoskop Terdengar langsung E ......... M .......... V ..........

EKSPOSUR
□ Normal □ Jejas □ Fraktur □ Perdarahan □ Hematoma
□ Deformitas □ Luka .................................

Obstetri : □ Inpartu □ HIS + / - *, Frekuensi .............., Durasi .............. □ Nyeri tekan □ Perdarahan per vagina
Ginekologi Dokumentasi asuhan proses asesmen dilanjutkan pada lembar asesmen kebidanan

SKALA NYERI DEATH ON ARIVAL

Skor nyeri : DEWASA Tanda Kehidupan
□ Saat datang : ......... □ Denyut nadi ( - )
□ Pasca terapi : ........ □ Refleks cahaya ( - / - )
Tidak Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Hebat □ EKG asistole
Jenis Nyeri : Jam penentuan
□ Nyeri akut kematian : ...................................

3
□ Nyeri kronis ............
Durasi : Lokasi :

SKOR RRISIKO JATUH ANAK RISIKO JATUH

Skor (Untuk pengisian skor, lihat
Kategori
0 1 2 halaman terakhir)
□ Senyum □ Meringis sesekali, wajah □ Sering mengerutkan kening konstan,
Face
mengerut rahang mengepal, dagu bergetar Skor : ............................
Legs □ posisi normal atau santai □ Gelisah, tegang □ Menendang atau posisi kaki disusun .....
□ Berbaring tenang, posisi □ Menggeliat, gerakan bolak-balik, □ Melengkung, kaku, atau menyentak
Activity
normal, bergerak mudah tegang
□ Tidak ada teriakan □ Erangan atau merintih, sesekali □ Menangis terus, berteriak / isak □ Tidak berisiko
Cry
(terjaga atau tertidur) mengeluh tangis; sering mengeluh
□ Santai □ Diyakinkan dengan sesekali □ Sulit untuk menghibur atau memberi □ Risiko rendah /
Consolability menyentuh, memeluk, atau kenyamanan sedang
distraksi dengan berbicara
TOTAL
0 : tidak nyeri, 1-3 : Ketidak-nyamanan, 4-6 : Nyeri moderat, 7-10 : Ketidak-nyamanan parah/sakit □ Risiko tinggi

ANTROPOMETRI
BB : ............ Kg TB : ............ cm IMT : ............ Kg/m2 ( IMT = BB/TB2 )

ASESMEN SPIRITUAL
□ Agama .................... □ Baligh / Belum baligh / Halangan lain ...................... * □ Ibadah : Mandiri / dibantu *
□ Bersuci : Wudhu / tayamum / Tidak tahu * □ Sholat : teratur / tidak teratur / tidak sholat * □ Alasan tidak sholat : tidak tahu/
□ Berkerudung / Tidak * : berdiri / duduk / berbaring * mampu/ mau *

MASALAH KEPERAWATAN
Aktual/ Resiko*
□ Resiko syok ; cardiogenik /hipovolemik / sepsis / neurogenik / □ Diare
anafilaksis □ Gangguan termoregulasi
□ Penurunan curah jantung □ Ikterik neonatus

4
 □ Risiko penurunan curah jantung □ Risiko gangguan fungsi hati
□ Gangguan ventilasi spontan □ Risiko ketidakseimbangan elektrolit
□ Penurunan kapasistas adaptif intracranial □ Kekurangan volume cairan
□ Gangguan pertukaran gas □ Intoleransi aktivitas
□ Ketidakefektifan pola napas □ Risiko perdarahan
□ Intolerasni aktivitas □ Risiko disfungsi neurovascular perifer
□ Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah □ Penurunan perfusi perifer
□ Resiko ketidakstabilan tekanan darah □ Risiko penurunan perfusi jaringan : otak/ jantung/ ginjal/
□ Retensi Urine / Gangguan eliminasi urine periferal/ gastrointestinal/ placenta*
□ Nyeri akut/ Nyeri kronis/ Sindrom nyeri kronis/ Nyeri persalinan □ Distress spiritual/ Perilaku kekerasan/ Bunuh diri/ Cemas
*
Ket : □ beri ceklis bila dilakukan * pilih salah satu dan lingkari
Jam SURVEI SEKUNDER (Diisi oleh dokter) No. RM :
Isi
lengkap
Periksa
:
□ Subjektif : ............................................................................ /
............................................................................................... Nama : ...................................................
...............................................................................................
Tgl Lahir : .........../........................./............
...............................................................................................
............................................................................................... .. tempelkan stiker

□ Objektif Kondisi Umum

Kepala
Leher
Thorax

Abdomen

5
 Ekstremitas

Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium :

Radiologi :

Keterangan gambar :

□ Asesmen : KODE ICD :

Diagnosa Kerja :
Diagnosa Banding :

□ Planing :
TINDAKAN EVALUASI
Jam Tindakan / Terapi Jam Keterangan

6
 HASIL AKHIR
KEPUTUSAN Jam : ............. OBAT PULANG KONDISI AKHIR PASIEN
□ Rujuk Ke .............................................. □ Perbaikan □ Perburukan
□ Pulang, kontrol ke Poli ......................... □ Stabil □ Meninggal
□ Rawat inap, di ...................................... □ Pulang paksa
□ Dinyatakan meninggal
□ Observasi
Alasan :
□ Indikasi medis SELESAI
DOKTER PERAWAT/BIDAN
PENANGANAN
□ Atas permintaan sendiri Tanggal :
□ Tempat penuh Jam :
(......................................) (.....................................)
Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan

PENILAIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN DEWASA DAN ANAK

SKALA MORSE HUMPTY DUMPTY
Informasi Tentang Risiko Jatuh Skor Parameter Kriteria Skor Kriteria Skor
Ya 25 < 3 tahun 4 Kelamin : Laki-laki 2
Riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan sebab apapun
Tidak 0 3 – 7 tahun 3 Perempuan 1
Umur
Ya 15 8 – 13 tahun 2
Mempunyai diagnosis sekunder (> 2 diagnosa)
Tidak 0 14 – 18 tahun 1
□ Tidak ada/Bed rest / kursi roda /dibantu 0 □ Kelainan neurologi 4
□ Penopang, tongkat / walker Ya 15 □ Gangguan oksigenasi (pernapasan), anemia, 3
Diagnosis dehidrasi, anoreksia, sinkop, sakit kepala
□ Berpegangan perabot 30
Ya 20 □ Kelainan fisik / kelainan psikis 2
Memakai terapi heparin lock / Terpasang infus
Tidak 0 □ Diagnosis lain 1
Cara berjalan / berpindah : □ Normal 0 Gangguan □ Tidak memahami keterbatasan 3
Kognitif
□ Lemah 10 □ Lupa keterbatasan 2
□ Terganggu 20 □ Orientasi terhadap kelemahan 1
Status Mental: □ Orientasi baik 0 Respon op □ Kurang dari 24 jam 3
/ sedasi
□ Disorientasi 15 □ Kurang dari 48 jam 2
Jumlah Total □ Lebih dari 48 jam 1

7
 Pengguna □ Obat sedatif, hipnotik, barbiturat, phenotiazin 3
Kriteria Penilaian Hasil an obat □ Salah satu obat diatas 2
Skor 0 – 24 Tidak berisiko □ Pengobatan lain 1
MORSE Skor 24 – 44 Risiko Rendah / sedang Jumlah Total
Skor ≥ 45 Risiko tinggi
Skor < 7 Tidak berisiko
HUMPTY
Skor 7 – 11 Risiko Rendah / sedang
DUMPTY
Skor ≥ 12 Risiko tinggi

Rujukan IMT Anak

Umur (th) 0-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
L 15.0 14.5 14.0 13.5 13.5 13.5 13.5 13.5 14.0 14.0 14.5 14.5 15.0 15.5 16.0 16.5 17.0 17.0
P 15.0 14.0 13.5 13.5 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0 13.5 14.0 14.5 15.5 15.5 16.0 16.5 17.0 17.0

Keterangan :
Pasien kelompok khusus :
1. Kasus emergensi Pelayanan Resiko Tinggi
2. Pelayanan resusitasi 1. Pasien bayi
3. Penanganan penggunaan darah dan produk darah 2. Pasien anak-anak
4. Pasien yang menggunakan peralatan bantuan hidup dasar atau 3. Lanjut usia
yang koma 4. Defable
5. Penyakit yang menular dan yang penurunan daya tahan tubuh 5. Pasien dengan kelainan emosional / gangguan jiwa
6. Dialisis 6. Korban kekerasan / terlantar
7. Penggunaan restrain atau alat penghalang 7. Pasien dengan infeksi / penyakit menular
8. Pelayanan Resiko Tinggi 8. Pasien Napi, korban dan tersangka tindak pidana
8
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
No. RM : RM 09.8

Nama : ........................................................
Tgl Lahir : ............/........................../................
Umur : .......................................hr/bln/th *

LEMBAR OBSERVASI / RESUSITASI

VITAL SIGN INTAKE OUT-PUT TINDAKAN RESUSITASI

TGL

NAMA &
NADI ** INTAKE OUTPUT RJP *

PARAF
SPO2

SHOCK
& BAK / EKG OBAT / CAIRAN /
PUPIL

Lain

DC
TD S RR OKSIGEN / ETT /
GCS

CVP

JAM ADA/
HR
Oral / NGT/ BAB /
lain Ya Tidak
TDK Infus Muntah /
***
LAIN-LAIN
NGT
20.00 12 13
20.15 13

9
23.30 10 VT v V
Guyur cairan
NaCl 200ml/10
mnt

Penanggung jawab Resusitasi

( Ditandatangani oleh Leader / dokter jaga apabila dilakukan resusitasi jantung paru )

( )

10
 FORMAT MONITORING DAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
DI UNIT GAWAT DARURAT

Nama pasien : ..................................................

Tanggal lahir : ..................................................
Umur/jenis kelamin : ....................hari/bln/tahun L / P
Diagnosis medis : ..................................................
Hari/tanggal/jam masuk : ..................................................
No Registrasi : ..................................................
Format diisi sejak pasien masuk ruang triase sampai pindah dari IGD
IMPLEMENTASI DAN CATATAN EVALUASI TTD
JAM
PERKEMBANGAN TINDAKAN Petugas
TRIASE : SCORE :

RUANG OBSV :

S:

O:

A:

P: