FORMAT ASKEP INDIVIDU

UNIT RAWAT JALAN PUSKESMAS KUPANG KOTA

Tanggal : Pekerjaan :
Nama : Sumber Dana :
Umur : L/P Diagnosa Medik :
Alamat : No MR :
Keluhan Utama :

TD :.............N :.............S:...............RR: ........

SISTEM PENCERNAAN

PENGKAJIAN DIAGNOSA KEP. INTERVENSI TTD

PERAWAT
o mual o gangguan rasa nyaman o kaji lokasi nyeri
o muntah ( nyeri )............... o kaji skala nyeri ( 0-10)
o kembung o perubahan nutrisi kurang o mengajarkan tehnik
o nafsu makan...... ..... dari keb.tubuh relaksasi/ distraksi
o pola makan.......x/hari o kekurangan volume o melakukan kompres hangat/
o sulit menelan cairan dingin
o sakit menelan o kelebihan volume cairan o menganjurkan makan
o nyeri epigastrium o perubahan pola makan sedikit tapi sering
o diare ....x/hari o perubahan pola eliminasi o hindari makan yg pedas,
o konstipasi (BAB ) asam, berminyak
o darah...........warna..... o Resti infeksi o penkes ttg proses
o lendir o kurang pengetahuan penyakit,pengobatan dan
o mukosa mulut... perawatan
o turgor..... o kolaborasi terapi......
o edema...
o Pola BAB......
o alergi makanan......
o BB...........TB........ BB
ideal.....
o tidak tahu ttg penyakit
 FORMAT ASKEP INDIVIDU
UNIT RAWAT JALAN PUSKESMAS KUPANG KOTA

Tanggal : Pekerjaan :
Nama : Sumber Dana :
Umur : L/P Diagnosa Medik :
Alamat : No MR :
Keluhan Utama :

TD :.............N :.............S:...............RR: ........

SISTEM PERNAPASAN

PENGKAJIAN DIAGNOSA KEP. INTERVENSI TTD

PERAWAT
o Batuk o Tidak efktif bersihan o auskultasi bunyi paru
o lamanya.............. jalan napas o perkusi dada
o ada batuk darah o Gangguan pola napas o hitung RR
o dahak......... warna........ o Gangguan pertukaran o anjurkan minum hangat
o Ada riwayat kontak gas o ajarkan cara batuk efektif
o sesak o Resti penularan o observasi adanya sianosis
o wheezing o Kurang pengetahuan o Periksa BTA......
o Ronchi o Perubahan nutrisi kurang o Periksa AGD.......
o Stridor dari kebutuhan tubuh o Kolaborasi
o Otot bantu napas o Kurang pengetahuan o Penkes
o sianosis o dll....
o Butuh O2............l/mnt
o RR..........x/mnt
o tidak tahu ttg penyakit
 FORMAT ASKEP INDIVIDU
UNIT RAWAT JALAN PUSKESMAS KUPANG KOTA

Tanggal : Pekerjaan :
Nama : Sumber Dana :
Umur : L/P Diagnosa Medik :
Alamat : No MR :
Keluhan Utama :

TD :.............N :.............S:...............RR: ........

SISTEM PERKEMIHAN

PENGKAJIAN DIAGNOSA KEP. INTERVENSI TTD

PERAWAT
o Pola o Gangguan rasa nyaman o kaji lokasi nyeri
BAK......x/hari .........ml o perubahan pola eliminasi o kaji skala nyeri ( 0-10)
o nyeri.... (BAK ) o mengajarkan tehnik
o darah o resti/aktual infeksi relaksasi/ distraksi
o poliuri o kurang pengetahuan o melakukan kompres hangat/
o retensi urin dingin
o alat bantu........ o menganjurkan minum
o sakit pinggang banyak 2500-3000 ml/hari
o keadaan bleder......... sesuai indikasi
o nyeri supra pubik o menganjurkan tidak
menahan BAK
o periksa lab
o kolaborasi terapi.........
o dirujuk ke ........
 FORMAT ASKEP INDIVIDU
UNIT RAWAT JALAN PUSKESMAS KUPANG KOTA

Tanggal : Pekerjaan :
Nama : Sumber Dana :
Umur : L/P Diagnosa Medik :
Alamat : No MR :
Keluhan Utama :

TD :.............N :.............S:...............RR: ........

TULANG ,OTOT ,SENDI, KULIT

PENGKAJIAN DIAGNOSA KEP. INTERVENSI TTD

PERAWAT
o nyeri tulang / otot o gangguan rasa nyaman o kaji lokasi nyeri
o lokasi nyeri........ (nyeri) atau gatal – gatal o kaji skala nyeri ( 0-10)
o edema o nyeri o mengajarkan tehnik
o memar o kurang mampu merawat relaksasi/ distraksi
o bengkak diri o melakukan kompres hangat/
o kemerahan o aktual infeksi dingin
o fraktur o resti infeksi o Kaji rentang gerak (ROM )
o luka terbuka o kerusakan integritas o mengajarkan latihan ROM
o luka infeksi kulit aktif dan pasif
o gangguan mobilisasi o Memberikan kesempatan
fisik pasien untuk melakukan
o resti cedera Rom secara perlahan dan
o kurang pengetahuan bertahap sesuai kondisi
o kaji tanda – tanda infeksi
pada lokasi yg sakit
o menganjurkan pasien untuk
makan makanan yg bergizi
dan konsumsi vitamin
o merawat luka
o menganjurkan pasien untuk
tetap menjaga kebersihan
daerah yg sakit/luka
o memberikan penkes ttg
proses penyakit, perawatan
dan pengobatan
o Kolaborasi terapi......
.........
o menganjurkan minum obat
teratur dan kontrol setelah
obat habis
o
 FORMAT ASKEP INDIVIDU
UNIT RAWAT JALAN PUSKESMAS KUPANG KOTA

Tanggal : Pekerjaan :
Nama : Sumber Dana :
Umur : L/P Diagnosa Medik :
Alamat : No MR :
Keluhan Utama :

TD :.............N :.............S:...............RR: ........

PENGLIHATAN

PENGKAJIAN DIAGNOSA KEP. INTERVENSI TTD

PERAWAT
o mata merah o Gangguan rasa nyaman o kaji lokasi nyeri
o nyeri nyeri o kaji skala nyeri ( 0-10)
o bengkak kelopak mata o gangguan penglihatan o menganjurkan pasien untuk
o edem o gangguan gambaran diri selalu cuci tangan dgn
o buram o resiko cedera sabun
o tidak bisa melihat........ o menganjurkan pasien untuk
o alat bantu....... tidak mengucak
o visus... /menggosok mata
o tidak bisa membaca o mengajarkan pasien cara
huruf karena buram mengoles salp mata/tetes
mata
o menjelaskan pasien bahwa
sakit matanya bisa sembuh
dgn obat dan istirahat
o kolaborasi terapi....
o rujuk ke.......
o
 FORMAT ASKEP INDIVIDU
UNIT RAWAT JALAN PUSKESMAS KUPANG KOTA

Tanggal : Pekerjaan :
Nama : Sumber Dana :
Umur : L/P Diagnosa Medik :
Alamat : No MR :
Keluhan Utama :

TD :.............N :.............S:...............RR: ........

PENDENGARAN

PENGKAJIAN DIAGNOSA KEP. INTERVENSI TTD

PERAWAT
o nyeri telinga kiri/kanan o gangguan rasa nyaman o kaji lokasi nyeri
o keluar cairan nyeri o kaji skala nyeri ( 0-10)
o keluar nanah o aktual/resiko infeksi o mengajarkan tehnik
o darah o hipertermi relaksasi/ distraksi
o bau o resiko cedera o melakukan kompres hangat/
o sakit kepala o Gangguan gambaran diri dingin
o gangguan keseimbangan o kaji tanda – tanda infeksi
o demam o ukur TTV
o tuli o kalau demam minum
o rasa tersumbat banyak
o pendengaran kurang o kolaborasi terapi
o ada batuk pilek........ o mengajarkan cara
o obat..... membersihkan telinga dari
cairan
o mengajarkan cara memberi
tetes telinga
o jelaskan komplikasi
o menganjurkan minum obat
teratur dan kontrol
o
 FORMAT ASKEP INDIVIDU
UNIT RAWAT JALAN PUSKESMAS KUPANG KOTA

Tanggal : Pekerjaan :
Nama : Sumber Dana :
Umur : L/P Diagnosa Medik :
Alamat : No MR :
Keluhan Utama :

TD :.............N :.............S:...............RR: ........

TIDUR DAN ISTIRAHAT

PENGKAJIAN DIAGNOSA KEP. INTERVENSI TTD

PERAWAT
o Mengeluh susah tidur o Perubahan pola tidur o kaji pola tidur sebelum dan
o waktu o Resti cedera setelah sakit
kejadian..........hari o kaji penyebab sulit tidur
o jam tidur siang........ o jelaskan akibat kurang tidur
o jam tidur malam..... o anjurkan untuk segera tidur
o kegiatan sebelum bila sudah ngantuk
tidur......... o menganjurkan mandi air
o penyebab sulit hangat sebelum tidur
tidur............. o tenangkan pikiran/rileks
o stres o anjurkan aktivitas sebelum
o suhu yg panas tidur
o lingkungan yg tdk o ajrkan tehnik relaksasi
nyaman o ajarkan tehnik imageri
o keributan/berisik o ukur TTV
o pucat o kolaborasi terapi
o lemah o
o pucat
o ada tanda hitam di
sekitar mata
 FORMAT ASKEP INDIVIDU
UNIT RAWAT JALAN PUSKESMAS KUPANG KOTA

Tanggal : Pekerjaan :
Nama : Sumber Dana :
Umur : L/P Diagnosa Medik :
Alamat : No MR :
Keluhan Utama :

TD :.............N :.............S:...............RR: ........

KARDIOVASKULER

PENGKAJIAN DIAGNOSA KEP. INTERVENSI TTD

PERAWAT
o nyeri dada kiri o nyeri akut o kaji lokasi nyeri
o rasa tertikam menjalar ke o penurunan cardiak o kaji skala nyeri ( 0-10)
lengan,ke rahang, dada output o mengajarkan tehnik
tembus belakang o aktivitas intolerense relaksasi/ distraksi
o rasa dada seperti tertindih o kecemasan meningkat o kaji TTV
beban berat o takut o anjurkan bedrest
o nyeri saat aktivitas o resiko komplikasi o kurangi aktivitas
o nyeri saat istirahat o kurang pengetahuan o libatkan keluarga
o lamanya nyeri memenuhi segala
o durasi nyeri kebutuhan pasien
tiap.........menit o ajarkan posisi yg nyaman
o sesak saat tidur ( semifowler )
o edema........ o kurangi pengunjung bila
o rasa capai/kelelahan di rumah/ RS
o tidak dapat melakukan o anjurkan tidak boleh
 aktifitas ngedan
o rasa takut/cemas o jelaskan proses penyakit ,
o sianosis perawatan dan pengobatan
o TD...... o motivasi untuk segera
o N....................teratur/tidak dirujuk ke RS
o kolaborasi terapi
o rujuk ke.......
o

FORMAT ASKEP INDIVIDU

UNIT RAWAT JALAN PUSKESMAS KUPANG KOTA

Tanggal : Pekerjaan :
Nama : Sumber Dana :
Umur : L/P Diagnosa Medik :
Alamat : No MR :
Keluhan Utama :

TD :.............N :.............S:...............RR: ........

HEMATOLOGI

PENGKAJIAN DIAGNOSA KEP. INTERVENSI TTD

PERAWAT
o kulit pucat o Gangguan perfusi o pemriksaan tanda anemia
o warna kunjungtiva jaringan perifer o pemeriksaan fisik.......
o CRT....... o resti infeksi o penkes ttg makanan bergizi
o perdarahan o resti syok hipovolemik o konsultasi gizi
o lemah,letih o tidak toleransi terhadp o pemriksaan Hb
o bibir pucat aktivitas o kolaborasi terapi
o penyakit kronis........ o gangguan nutrisi kurang o rujuk ke......
o kurang gizi dari kebutuhan tubuh
o haid banyak o resti cedera
o Hb......
o BB.....
 o TB....
o BB ideal.......

FORMAT ASKEP INDIVIDU

UNIT RAWAT JALAN PUSKESMAS KUPANG KOTA

Tanggal : Pekerjaan :
Nama : Sumber Dana :
Umur : L/P Diagnosa Medik :
Alamat : No MR :
Keluhan Utama :

TD :.............N :.............S:...............RR: ........

PERSYARAFAN

PENGKAJIAN DIAGNOSA KEP. INTERVENSI TTD

PERAWAT
o sakit kepala o Gangguan perfusi o kaji TTV :
o leher tegang jaringan serebral TD.....................N........
o pusing o perubahan pola tidur o kaji ROM
o susah tidur o gangguan rasa nyaman o latihan Rom aktif dan Pasif
o bicara pelo o nyeri o Kaji kemampuan bicara,
o anggota gerak sebelah o resti cedera kemampuan berjalan
lumpuh/lemah o ganngguan gambaran o Kaji kemampuan
 o mulut bengkok diri mendengar
o tidak tahu ttg o gangguan mobilitas fisik o Kaji pola tidur
penyakitnya o ketidakmampuan o Kaji penyebab sulit tidur
o TD..... merawat diri o Kolaborasi terapi
o N..... o kurang pengetahuan o rujuk ke.......
o berjalan tidak seimbang

FORMAT ASKEP INDIVIDU

UNIT RAWAT JALAN PUSKESMAS KUPANG KOTA

Tanggal : Pekerjaan :
Nama : Sumber Dana :
Umur : L/P Diagnosa Medik :
Alamat : No MR :
Keluhan Utama :

TD :.............N :.............S:...............RR: ........

SISTEM ENDOKRIN

PENGKAJIAN DIAGNOSA KEP. INTERVENSI TTD

PERAWAT
o lemah. o Resti infeksi o kaji riwayat penyakit
o capeh o Perubahan nutrisi kurang o timbang BB
o BB menurun dari kebutuhan tubuh o menjelaskan proses penyakit
o kencing terus
o lapar terus
o haus terus
o GDP...........2ipp..........
o kurus
o luka2 di kulit
o gatal- gatal
o ada benjolan di leher
o tremor
o lemas
o jantung berdebar
o BB menurun..........kg
o sejak kapan.............
o tidak tahu penyakitnya
o baru pertama alami
o suka kaget
o kerusakan integritas dan perawatan
kulit o menjelaskan komplikasi
o resti komplikasi penyakit
o ketidakpatuhan o menganjurkan mengikuti
menajemen pengobatan diit yg dianjurkan
o perubahan pola eliminasi o menganjurkan menjaga agar
o kurang penegtahuan anggota tubuh tidak terluka
o kecemasan o mengajarkan cara merawat
o gangguan gambaran diri kulit dan kuku
o takut o menganjurkan menjaga
kuku tetap pendek, bersih
dan tidak menggaruk
o kolaborasi terapi
o menganjurkan minum obat
teratur dan kontrol teratur ke
fasilitas kesehatan