RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI

Jl. Brigjen (Pol) I.B.H. Pranoto 1-7 Telp. (0354) 682170, 684172 Fax. (0354) 681173
KEDIRI- 64102- INDONESIA
Email: rsbaptiskediri@yahoo.com - Website :www.rsbaptiskediri.com

No.RMRUANG :
PENGKAJIAN AWAL Nama :
KEPERAWATAN Jenis Kelamin :
KELAS Tanggal Lahir :
PASIEN
Tiba di ruangan ANAK
: Tanggal __/ __/ ____ Jam ________ (Mohon diisi / tempelkan label jika ada)
Pengkajian : Tanggal __/ __/ ____ Jam ________Didapat dari______________Hubungan_____________
Cara : Jalan Kursiroda Brankart Lain-lain: _______________Asal masuk :  IGD IRJ
Masuk
A. KELUHANUTAMA
B. TANDA-TANDA VITAL
Suhu badan :.....0C Nadi :.....x/menit Nafas :......x/menit TD :...../..... mmHg BB :......KG TB :.......CM
C. RIWAYAT ALERGI □Tidak □Ya : □Transfusi, Reaksi :.................. □Makanan, Jenis :................ Reaksi :...............
□Obat, Nama obat :................... Reaksi :..................
D. SISTEM PERNAFASAN (B1/BREATH) :
Pola Nafas : □Teratur □Tidakteratur Batuk : □Ya □Tidak
Jenis : □Dispnoe □Kussmaul □Ceyne Stokes □ Lain-lain…………
Suara nafas : □Vesikuler □ Stridor □ Wheezing □Ronchi□ Lain-lain…………
Alat bantu nafas …………………………………..….
Lain – lain : …………………………………..….
E. SISTEM KARDIOVASKULER (B2/BLEED) :
Irama jantung : □Reguler □Irreguler S1 / S2 tunggal: □Ya□Tidak
Nyeri dada : □Ya □Tidak
Bunyi jantung : □ Normal □ Murmur □ Gallop □Lain – lain…………..
Akral : □Hangat □Panas □Dinginkering □Dinginbasar
Gambaran EKG ( bila ada )…………………
F. SISTEM PERSYARAFAN (B3/BRAIN) :
GCS : Eye :……. Verbal :…… Motorik :……. Total :…….
Reflek pupil : □Isokor □Anisokor □Dilatasi / medrasis □ Lain – lain:……….
Tanda peningkatan TIK : □Pusing □Nyerikepala □Keinginan muntah / mual
Gangguan reflek : □ Ada □Tidakada
Parese........................ Plegi................................ Parestesia………………...........
Tremor……………………… Penglihatan…………………….. Pendengaran………………………. Bicara……………………
G. SISTEM PERKEMIHAN (B4/BLADDER) :
Eliminasi BAK : □ Anuria □ Oliguria □Retensi □Inkontinensia □Nokturia□ Normal
Frekuensikencing :….x/hari
Penggunaankateter : □Ya □Tidak
Lain –lain :
H. SISTEM PENCERNAAN (B5/BOWEL) :
Nafsumakan : □Baik □Menurun □Frekuensi :……x/hari,jenis:……………………..
Turgor kulit : □ Baik □Cukup □Turun
Gangguan : □ Normal □Nyeri telan □ Sulit menelan □Tidak bisa menelan
Penggunaan NGT : □Ya □Tidak
Eliminasi BAB : □Diare □Konstipasi □ Tidak bisa mengontrol BAB □Normal, Frekuensi BAB:….x/hari
P. Fisik : Bising usus ............ X/mnt. Nyeri tekan……………….….Mual……….……….Muntah………………
Terdapatlubangostomy………………………….
Lain-lain : ...................................................................................................................................................................
I. SISTEM MUSKULO-SKELETAL (B6/BONE) :
Kemampuanpergerakansendi : □ Bebas □ Terbatas
Kekuatanotot / MMT :
Ekstremitas atas : □Patah tulang Kanan/Kiri □Kelemahan Kanan/Kiri
□Peradangan Kanan/Kiri □ Oedema Kanan/Kiri □ Normal
Ekstremitas bawah : □Patahtulang Kanan/Kiri □Kelemahan Kanan/Kiri
□Peradangan Kanan/Kiri □ Oedema Kanan/Kiri □ Normal
P. Fisik : Area menonjol : Kontraktur.................................Mampu mika / miki…………
lain-lain ......................................................................
J. SISTEM INTEGUMEN/KULIT
Keluhan kulit : Pucat………….Panas………..Kemerahan…………Dingin……….. Lain-lain:………………………………………………
P. Fisik : Cianosis…………… Icterus…………… Dehidrasi…………………… Luka……………… Lokasi…………..…………..
Warna merah……………….Pus………………..Tampak jaringan lemak…………………………Tampak tulang/otot………………………….

013/04/rev 01/RSBK/2014
K. KEMAMPUAN FUNGSIONAL
Aktivitas Mandiri Perlu bantuansebagian Perlu bantuan Pasien dirujuk bila
penuh memerlukan bantuan
Berjalan penuh/>2
Makan
Mandi
Berpakaian
Kebutuhaneliminasi

L. SKRINING RISIKO MALNUTRISI PADA ANAK ( Berdasarkan Adaptasi STRONG-Kids ) Tabel1 :

Parameter SKOR
(Lingkariangkasesuaikeadaanpasien) - Diare kronik (lebih 2 minggu)
Apakahpasientampakkurus ? 1 0 - (Tersangka) Penyakit jantung bawaan
Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir - (Tersangka) HIV
- (Tersangka)kanker
(Bedasarkan penilaian objektif data BB bila ada / penilaian
1 0 - Penyakit hati kronik
subjektif dari orang tua pasien ATAU untuk bayi < 1 tahun : - Penyakit ginjal kronik
BB tidak naik selama 3 bulan terakhir) - TB Paru
Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut : - Luka Bakar luas
 Diare ≥ 5 kali / hari atau muntah > 3 kali / hari dalam - Kelainan anatomis mulut yang
1 0 menyebabkan kesulitan makan (bibir
seminggu terakhir
sumbing)
Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
- Trauma
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan - Kelainan metabolik bawaan
2 0
pasien beresiko mengalami malnutrisi? (Lihat Tabel 1) - Retardasi mental
TOTAL SKOR - Keterlambatan perkembangan
Interpretasi SKOR : 0 : Rendah 1-3 : Risiko Sedang 4 – 5 : Risiko Tinggi - Rencana/pasca operasi mayor (misal :
Laparatomi, Torakotomi)
- Terpasang Stoma
M. POLA PSIKOSOSIAL - SPIRITUAL :
Penilaian terhadap diri / peran / seksual / spiritual :
Terhadap diri : ....................................................................................................................
Terhadap peran : ...................................................................................................................
Terhadap seksualitas : ...................................................................................................................
Terhadap spiritual : .....................................................................................................................
No telp keluarga yang bisa dihubungi : …………………..… Nama :………………......
Hubungan dengan pasien………………….
N. LAIN-LAIN :
Terpasang gelangi dentitas : ya / tidak General consent telah ditandatangani: ya / tidak
Asesmen resiko jatuh :

Humpty Dumpty Score Resiko tinggi : Resiko sedang : Resiko rendah :

Asesmen nyeri :

Waktu Skala nyeri Lokasi Intervensi Frekwensi asesmen

O. RIWAYAT IMUNISASI
□LENGKAP : BCG, DPT, HEPATITIS B, POLIO, CAMPAK □TIDAK PERNAH
□TIDAK LENGKAP, Sebutkan yang belum :..............
P. TUMBUH KEMBANG
Keluhan Tumbuh Kembang :
Q. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Masalah ( AKTUAL ) Asesmen / Rencana Keperawatan
Fungsional Mandiri Perlubantuan Ketergantunganpenuh Perludirujukya/tidak
(Beri tanda √ sesuai keadaan pasien)
Gizi Jenismakanan
Strong kids score : Rujukangiziya/tidakKonsulahligiziya/tidak
Personal Hygiene
Pernafasan
Kardiovasculer
Persyarafan
Perkemihan
Pencernaan
Musculo skeletal
Integumen
Psikososial/spiritual
Tumbuh Kembang
PEMERIKSAAN PENUNJANG :

TanggalselesaiPengkajian : ……………… Jam ……………

Nama Perawat (Nama Terang) :
TandaTangan :