KLINIK UTAMA RAWAT INAP BAPTIS MITRA SETIA

Jl. Garuda No. 22 Ungaran 50514 Jawa Tengah, Indonesia.

Telp (+62) 24 6923179 Email : mitrasetia.ungaran@gmail.com RM 05

No.RM :
CHECKLIST PENERIMAAN Nama :
PASIEN RAWAT INAP Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
DI RUANGAN (Mohon diisi / tempelkan label jika ada)
TANGGAL MRS / JAM :

DIAGNOSA MEDIS :

NO Beri Tanda (√)* URAIAN PENJELASAN

1. Perkenalkan diri oleh perawat penerima di Unit Rawat Inap dan identifikasi
pasien
2. Perkenalkan perawat yang bertanggungjawab di Unit Rawat Inap yang terdiri
dari :
a. Kepala Ruang
b. Perawat Pelaksana
3. Berikan penjelasan tentang rencana perawatan, hal – hal yang diperbolehkan
dan tidak bagi pasien
4. Perkenalkan dokter dan tenaga non keperawatan yang bertanggungjawab
(Administrasi, ahligizi, dan lain – lain) ( BILA ADA )
5. Perkenalkan ruangan / lingkungan Unit Rawat Inap yang meliputi :
a. Kamar mandi
b. Nurse station/ Kantor Perawat
c. Apotik ( Untuk keperluan pengambilan obat )
d. Kasir Rawat Inap ( Untuk keperluan penitipan biaya perawatan dan
pengurusan administrasi pasien pulang )
6. Anjurkan untuk tidak membawa barang berharga selama dirawat di RS
7. Perkenalkan pasien baru dengan pasien lain sekamar (bila ada)
8. Tanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan
9. Lakukan Pengkajian Awal Keperawatan dan Dokumentasikan dalam status
pasien

*Keterangan : isi dengan “√” jika sudah dilakukan

Ungaran,..................20....
Ka. Ru / Pasien / Keluarga
Perawat Pelaksana

________________________ _______________________
Tanda-tangan dan nama jelas Tanda-tangan dan nama jelas

005a/02/RI/Rev.01/MS/2020