KLINIK UTAMA RAWAT INAP MITRA SETIA

Jl. Garuda No. 22 Ungaran 50514 Jawa Tengah, Indonesia.

Telp (+62) 24 6923179 Email : mitrasetia.ungaran@gmail.com

PELEPASAN INFORMASI
MEDIS / NON MEDIS

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………..
Tempat, Tgl. Lahir : ……………………………………., ……/……/……… L/P*)
No. Kartu Identitas :
……………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..

Dengan ini memberi kuasa kepada pihak Klinik Utama Rawat Inap Mitra Setia untuk
memberikan informasi medis secara lisan dan / atau tertulis mengenai diri saya / pasien,
Kepada:

Nama : …………………………………………………………………………………..
Tempat, Tgl. Lahir : ……………………………………., ……/……/……… L/P*)
No. Kartu Identitas :
……………………………………………………………………………………
No.Telp :
……………………………………………………………………………………
Alamat :
……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………
Hubungan dgn Pasien : ………………………………………………………………………………

Pemberi kuasa tidak akan menuntut dokter pemberi informasi dan/ atau Klinik Utama
Rawat Inap Mitra Setia tentang segala hal yang berkenaan dengan pemberian informasi
secara lisan dan / atau tertulis ini dikemudian hari.

Demikian surat persetujuan pelepasan informasi medis/non medis ini saya buat
dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ungaran, ………………………………
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

(…………………………………………) (…………………………………………)
Nama Terang & Ttd Nama Terang & Ttd

Pihak Klinik Utama Rawat Inap Mitra Setia

Saksi 1 Saksi 2

(…………………………………………) (…………………………………………)
00/01/RI/Rev.01/MS/2021
 KLINIK UTAMA RAWAT INAP MITRA SETIA
Jl. Garuda No. 22 Ungaran 50514 Jawa Tengah, Indonesia.
Telp (+62) 24 6923179 Email : mitrasetia.ungaran@gmail.com

Nama Terang & Ttd Nama Terang & Ttd

00/01/RI/Rev.01/MS/2021