KLINIK UTAMA RAWAT INAP MITRA SETIA

Jl. Garuda No. 22 Ungaran 50514 Jawa Tengah, Indonesia.

Telp (+62) 24 6923179 Email : mitrasetia.ungaran@gmail.com

PERSETUJUAN PEMBUKAAN DOKUMEN REKAM MEDIS DAN

PELEPASAN INFORMASI MEDIS / NON MEDIS

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………
No. KTP : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………
No.Rekam Medis : ……………………………………………………………………………

Memberi kuasa kepada dr. ………………………………………………………………………..

Jabatan…………………………………….. untuk pembukaan dokumen rekam medis dan pelepasan
informasi medis maupun non medis secara lisan / tertulis* mengenai diri saya kepada :

Nama Perusahaan/Instasi/Lembaga* : ……………………………………………………………………

Nama Penerima Informasi : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Untuk kepentingan : ……………………………………………………………………
Pemberi kuasa tidak akan menuntut dokter pemberi informasi / Klinik Utama Rawat Inap
Mitra Setia tentang segala hal yang berkenaan dengan pemberian informasi secara lisan / tertulis* ini
dikemudian hari.
Demikian pernyataan persetujuan pembukaan dokumen rekam medis dan pelepasan informasi
medis maupun non medis ini kami buat tanpa ada paksaan dari siapapun dan dari pihak manapun untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemberi Informasi Pemberi Kuasa

Materai
10.000

(…………………………………………………) (…………………………………………………)
Saksi dari pihak Klinik Saksi dari pihak pasien

(…………………………………………………) (…………………………………………………)
Catatan :
1. *Coret yang tidak perlu.
2. Lembar ini disimpan di dalam berkas rekam medis pasien.