KLINIK UTAMA RAWAT INAP BAPTIS MITRA SETIA

Jl. Garuda No. 22 Ungaran 50514 Jawa Tengah, Indonesia.

Telp (+62) 24 6923179 Email : mitrasetia.ungaran@gmail.com RM 03

Nama :
PARTOGRAF Tanggal Lahir :
No.RM :
(Mohon diisi / temple label jika ada)
Nama Ibu/Bapak :______________________________________________________ Umur:_______ /________________ GPA Hamil:_____ minggu

Masuk Tanggal :______________________________________________________ Pukul : _________________WIB

Ketuban Pecah sejak pukul ________________ WIB Mules sejak pukul _________________WIB Alamat :____________________________________________
200
190
180
170
160
Denyut
150
Jantung Janin
140 130
( x/menit)
120
110
100
90
80

air ketuban
penyusupan

10
9
Pembukaan serviks (X)

8
7
6
5
4
3
2
1
0
Waktu
(Pukul)

5
Kontraksi < 20
4
tiap 20-40 3
10 menit > 40 2
(detik) 1

Oksitosin U/I
tetes/menit

Obat dan
cairan IV
Nadi 180
170
160
150
140
130
120
Tekanan 110

darah 100 90

80
70
60

o
Temperatur C
Protein
Urine Aseton
Volume

Penolong
Makan terakhir : Pukul .................... Jenis : .............................. Porsi : ............................
Minum terakhir : Pukul .................... Jenis : .............................. Porsi : ............................
(..............................)

003a/12/PRN/Rev.00/MS/2020
 CATATAN PERSALINAN

1. Tanggal:…………………… 30. Jumlah perdarahan : ………………………………….

2. Nama bidan:……………………………………………… 31. Masalah lain, sebutkan : ……………………………..
32. Penatalaksanaan masalah tersebut : ………………..
3. Tempat Persalinan:
……………………………………………………………
Rumah Ibu Puskesmas 33. Hasilnya : ……………………………………………….
Polides Rumah Sakit
Klinik Swasta Lainnya:…………………….. BAYI BARU LAHIR
34. Berat badan : …………………………………………..
35. Panjang : ……………………………………………….
4. Alamat tempat persalinan:………………………………. 36. Jenis kelamin : L / P
5. Catatan:…………………………………………………… 37. Penilaian bayi baru lahir : baik / ada peyulitan
6. Alasan merujuk :…………………………………………. 38. Bayi lahir :
Normal, tindakan :
7. Tempat rujukan :………………………………………….
Mengerikan
8. Pendamping pada saat merujuk: Mengangatkan
Bidan Teman Rangsangan taktil
Suami Dukun Bungkus bayi dan tempatkan disisi ibu
Keluarga Tidak Ada Tindakan pencegahan infeksi mata
KALA I
9. Patografi melewati garis waspda : Y / T
Asfiksia ringan / pucat / biru / lemas, tindakan :
10. Masalah lain, sebutkan : ………………………………... Mengerikan mengangatkan
……………………………………………………………… Rangsangan taktil lain – lain, sebutkan
11. Penatalaksanaan masalah tsb: ………………………... Bebaskan jalan napas ……………………….
……………………………………………………………… Bungkus bayi dan ……………………..
12. Hasilnya: ………………………………………………….. Tempatkan disisi ibu
……………………………………………………………… Cacat bawaan, sebutkan : ………………………….
KALA II
13. Episiotomi Hipotermia, tindakan :
Ya, indikasi : …………………………………………… a. ……………………………………………….
Tidak b. ……………………………………………….
14. Pendamping pada saat persalinan c. ……………………………………………….
Suami Keluarga Teman 39. Pemberian ASI
40. Masalah lain, sebutkan : …………………………………
15. Gawat janin:
Ya, tindakan yang dilakukan:
a. ……………………………………………………..
b. ……………………………………………………..
c. ……………………………………………………..
16. Distosia bahu
Ya, tindakan yang dilakukan:
a. …………………………………………………….
b. …………………………………………………….
c. …………………………………………………….
17. Masalah lain, sebutkan:
18. Penatalaksanaan masalah tsb: ……………………..
…………………………………………………………...
19. Hasilnya: ……………………………………………….
KALA III
20. Lama Kala III: …………….. Menit
21. Pemberian Oksitosin 10 U IM?
Ya, waktu: …………… menit sesudah persalinan
Tidak,alasan: ………………………………………
22. Pemberian ulang Oksitosin (2x)?
Ya, alasan:…………………………………………
Tidak
23. Penegangan tali pusat terkendali
Ya
Tidak, alasan :………………………………………
24. Massage fundus uteri ?
Ya
Tidak, alasan
25. Plasenta lahir lengkap (infact) : Ya / Tidak
Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan
a. ………………………………………..
b. ………………………………………..
26. Plasenta tidak lahir >30 menit :Ya / Tidak
Ya, tindakan
a. ……………………………………..
b. ……………………………………..
c. ……………………………………..
27. Laserasi :
Ya,dimana :…………………………………..
Tidak

28. Jika laserasi perineum, derajat : 1 / 2 / 3 / 4

Tindakan :
Penjahitan, dengan / tanpa anastesi
Tidak dijahit, alasan : ……………………………

29. Atonia uteri :

Ya, tindakan
a. ……………………………………
b. ……………………………………
c. …………………………………….
Tidak
PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV
Ja Tekanan N Temper Kontraksi Kandung
Perdaraha
m Waktu darah ad atur Tinggi fundua uteri uterus kemih
n
ke i

Masalah Kala IV : ……………………………………………………………………………………………………………...

Penatalaksanaa yang dilakukan untuk masalah tersebut : ……………………………………………………………….
Bagaimana hasilnya ? : ………………………………………………………………………………………………………