KLINIK UTAMA RAWAT INAP MITRA SETIA

Jl. Garuda No. 22 Ungaran 50514 Jawa Tengah, Indonesia.

Telp (+62) 24 6923179 Email : mitrasetia.ungaran@gmail.com

PEMBERITAHUAN PENUNDAAN PELAYANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………….......... L / P
Tanggal lahir / Umur : ……………………………………………………………….. / …………………….. tahun
Alamat : ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….......
Hubungan dengan pasien : ……………………………………………………………………………………………….

Telah menerima informasi penundaan berupa :

Alasan penundaan : …………………………………………………………………………………..................
Resiko Penundaan : ………………………………………………………………………………………………..
Alternatif : ………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menerangkan dan menyatakan:

1. Telah mendapatkan penjelasan penundaan pelayanan, alasan, resiko dan alternatif yang ditawarkan oleh pihak
Klinik Utama Rawat Inap Mitra Setia.
2. Telah mengerti dan memahami seluruh penjelasan yang diberikan.
3. Tidak akan melakukan penuntutan dalam bentuk apapun menurut hukum perdata dan pidana terhadap dokter,
perawat, manajemen dan pengelola Klinik Utama Rawat Inap Mitra Setia.
4. Segala bentuk tuntutan dari pihak manapun yang mengatasnamakan ahli waris, harus dinyatakan batal demi
hukum.

Ungaran, ………………………………………………

Yang memberikan penjelasan, Yang menyatakan,

(…………………………………………) (…………………………………………)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang
Jabatan : ……………………………………… Hubungan dengan pasien : ……………………………