KLINIK UTAMA RAWAT INAP BAPTIS MITRA SETIA

Jl. Garuda No. 22 Ungaran 50514 Jawa Tengah, Indonesia.

Telp (+62) 24 6923179 Email : mitrasetia.ungaran@gmail.com

SURAT KETERANGAN
EMERGENCY

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Menerangkan bahwa telah memeriksa pasien :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Telah dirawat di
…………………………………………………………………………………………………………………………. pada tanggal
………………………………………………... s / d …………………………………………………… dengan keadaan
pasien sewaktu masuk:
Keadaan pasien datang :
Diagnosa :
Tindakan yang diberikan :
Keterangan : EMERGENCY / TDK EMERGENCY *)

Demikian surat keterangan ini dibuatkan untuk digunakan seperlunya.

Ungaran, ………………………………….
Dokter yang merawat,

(………………………………………………..)

*) coret yang tidak perlu