KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

TOBLONG MEDICAL CENTER

Kp.Toblong, RT 006 RW 001, Desa Toblong,
Kecamatan Peundeuy, Kabupaten Garut, Provinsi Jawa Barat.
E-Mail : medicalcentertoblong@gmail.com No. Telp 0857 5913 0002

SURAT KETERANGAN CUTI MELAHIRKAN

Bersama ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
Hamil (G…P…A…) dengan usia kehamilan …… minggu dan diperkirakan akan bersalin
pada tanggal …………………
Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut maka diperlukan cuti melahirkan selama …………
bulan, terhitung mulai tanggal ……………………. sampai dengan tanggal …………………
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Garut, ........………..20....

(…………………………)