Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


DAYAKU RAJA KOTA BANGUN
Jalan Poros Kota Bangun – Tenggarong KM. 5 Kota Bangun, Kab. Kutai Kartanegara, Kaltim 75561
e-mail : dayaku_raja@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : 445. 1/ / TU / / 20

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Dokter RSUD Dayaku Raja Kota Bangun Kecamatan Kota Bangun, Dengan ini Menerangkan
bahwa :

Nama :………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………...
Alamat :………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………....
Maksud : ……………………………………………………………….

Telah saya periksa kesehatannya hari ini di dapatkan, KU : ……………, TD : ………….mmHg


Hasil laboratorium ……………….
Hasil Radiologi ………………..
Kesimpulan ………………….

Keterangan.................................................................... badan dan jiwa dalam keadaan :

SEHAT TIDAK SEHAT

………………………………

Berlaku s/d Tanggal


……………………………….

Kota Bangun,……………………..20…
Dokter Periksa

………………………………….

Anda mungkin juga menyukai