PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA Nama :

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA Tgl.Lahir :

RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I Jenis Kelamin :  Lk  Pr
Jl.Provinsi Sukadana Kode Pos 78852 No.RM :

FORMULIR TANDA BUKTI PENYERAHAN BAYI

Nama :.....................................................................................................

Nama ayah :.....................................................................................................

Penolong

Dokter spesialis kandungan :......................................................................................................

Dokter spesialis anak :......................................................................................................

Perawat/ Bidan :......................................................................................................

Tanggal Lahir :......................................................................................................

Jenis Kelamin :......................................................................................................

BB:..................gr PB :...................cm LK:.................cm LD:...................cm

Cap ibu jari tangan Cap Kaki Bayi

Kanan ibu

Keadaan Bayi Pulang: Baik / Tidak

Keterangan
Bayi Tersebut Memang Bayi Ibu Sendiri
Sukadana, .......................................

Penerima Ibu / Ayah Yang Menyerahkan,

(................................................) (........................................................)
Nama Jelas Dan Tanda Tangan Nama Jelas Dan Tanda Tangan