Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN PUSKESMAS


SELAKAU
Jalan Sungai Nyirih Kecamatan Selakau Kode Pos 79452
Telepon 08115710024 Email. Puskesmasselakau@yahoo.com
Website. www.selakauhc.wordpress.com

IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR

Nama : ........................................ Jenis Kelamin : ..........................................

Nama Ibu : ......................................... Warna Kulit : ..........................................


: ..........................................
Nama Ayah : ......................................... Berat Badan
: ..........................................
Gol darah Ibu : ......................................... Panjang
: ..........................................
Tanggal dan Jam bayi Lahir : ......................................... Kelainan
: ……………………………………….
Detak Jantung
Cap kaki kiri bayi Cap kaki kanan bayi

NO:000/06.RM/013/REK/I/2019

Tanggal, .................................

Bidan

( .........................................)

Anda mungkin juga menyukai