BIODATA ANGGOTA ROHIS

BAITUL HIKMAH SMKN 1 KUTALIMBARU

Nomor Tanda Anggota (NTA) : 19 - .............

Nama : ..............................................................

Tempat Tgl Lahir : ..............................................................

Jenis Kelamin : ..............................................................

Agama : ISLAM

Alamat Sekolah : Jl. Pasar IX Desa Sawit Rejo Kec. Kutalimbaru

Kelas : ...................

Hobby : ..............................................................

Golongan Darah : .......

Penyakit yang pernah diderita :

1. ........................................................
2. ........................................................

Nomor Tlp/Hp

1. Rumah : ..............................................................

Keterampilan Khusus : ..............................................................

Nama Orang Tua

Ayah : ..............................................................

Ibu : ..............................................................

Tinggi Badan : ......... Cm

Berat Badan : ......... Kg

Demikian Biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kutalimbaru,..... - .....- 20......

Yang Membuat,
Pas Photo
Uk. 3 x 4

...........................................
Nama Lengkap