FORMULIR PENDAFTARAN GUGUS DEPAN

GEBYAR KEMAH BAKTI ULANG TAHUN HARI PRAMUKA KE 61

KWARTIR RANTING MARGA SAKTI SEBELAT

Pangkalan : ........................................................................................
Nomor Gugus Depan : ........................................................................................
Nama Gugus Depan : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
........................................................................................
Kwartir Ranting : ........................................................................................
Kwartir Cabang : ........................................................................................
Kwartir Daerah : ........................................................................................
Pembina Pendamping :1. ..................................................................... (Pa)
2. ..................................................................... (Pi)
N
NAMA JENIS KELAMIIN UMUR TKU KET
O

Dengan ini kami sanggup mematuhi dan menaati peraturan Kegiatan

Perkemahan, dan apa bila kami melanggar kami siap untuk bertanggung jawab.

............................., .......... Agustus 2022

Mengetahui, Pembina Gudep
Ka.Mabigus

(........................................) (........................................)
 BIODATA PESERTA
GEBYAR KEMAH BAKTI ULANG TAHUN HARI PRAMUKA KE 61
KWARTIR RANTING MARGA SAKTI SEBELAT

Nama : ........................................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................................
Gugus Depan : ........................................................................................
Kwarran : ........................................................................................
TTL : ........................................................................................
Agama : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
........................................................................................
Nama Orang Tua : ........................................................................................
Ayah : ........................................................................................
Ibu : ........................................................................................
Sekolah : ........................................................................................
Alamat Sekolah : ........................................................................................
........................................................................................
Tanda Kecakapan
Siaga : ........................................................................................
Penggalang : ........................................................................................

Pengalaman Pramuka
1. ...................................................... Tahun ..........................................
2. ...................................................... Tahun ..........................................
3. ...................................................... Tahun ..........................................
4. ...................................................... Tahun ..........................................
5. ...................................................... Tahun ..........................................

4x6
 DATA DIRI BINDAMPING
Nama Lengkap
Tempat Tgl Lahir
Alamat Rumah Desa/Kelurahan :
Kec. : Kode Pos:
Telp/Hp : Agama :
Alamat E-Mail
Moto Hidup
Gugus Depan Kwrran :
Pangkalan Kwarcab:
Alamat Pangkalan
Tinggi Badan :
Berat Badan Kg Jenis Kelamin
Cm
Golongan Darah
No. Keluarga Yang Dapat
Telp/Hp
Dihubungi
KEPRAMUKAAN
Nama Golongan Tahun Nomor Gudep Pangkalan
Siaga
Penggalang
Penegak
Pandega
KURSUS/PELATIHAN/KEGIATAN KEPRAMUKAAN YANG PERNAH DIIKUTI
Nama Kegiatan Penyelenggara Tempat Tingkat Tahun

PENGALAMAN ORGANISASI DILUAR KEPRAMUKAAN

Nama Organisasi Jabatan Tahun

............................., .......... Agustus 2022

4x6

( )