RS. RAYHAN SUBANG NO.

RM :

Jalan Raya Sadang - Subang No. KM. 17, Wantilan Nama :

Cipendeuy, Kabupaten Subang, Jawa Barat 41272
Tgl Lahir:

PENOLAKAN / PENUNDAAN PEMBERIAN ASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: ..................................................................................................................................................

Umur / Jenis
Kelamin: ..................................................................................................................................................

Identitas KTP / SIM

: ..................................................................................................................................................

Hubungan : Orang tua / Wali / Nenek/

...........................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

ME N O LAK/MENUNDA

Untuk dilakukan pemberian ASI terhadap anak saya, By. Ny.......................................................................

dengan alasan :

 ASI belum cukup / keluar

 Ibu dalam perawatan khusus / tidak memungkinkan
 Bayi dengan kondisi khsusus
 Lain – lain : ......................................................................

Subang, ........................................ 20.......,Pukul : ................

Yang Membuat Pernyataan Saksi Perawat

(..................................................) (..................................................)
(..................................................)
Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas