Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Keterangan Kematian

    Diunggah oleh

    Muhammad Fajri
    6 tayangan1 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan1 halaman

    Surat Keterangan Kematian

    Diunggah oleh

    Muhammad Fajri

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO No.

    Rekam Medis : cc cc cc
    DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
    KELUARGA BERENCANA KOTA SAWAHLUNTO Nama Lengkap : ................................................
    KO TO
    TA SA
    WAHLUN

    UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Kota Sawahlunto Tanggal Lahir : ................................................
    Jl. Kartini No. 18 Telp. (0754) 61029 Fax. 61826 Jenis Kelamin Lk/Pr : Laki - laki / Perempuan
    Home Page : http://www.rsud.sawahluntokota.go.id Email : rsudsawahlunto@gmail.com (Mohon diisi atau tempelkan sticker jika ada)

    SURAT KETERANGAN KEMATIAN


    No. /SKT.RSUD/2015

    Yang bertanda tangan dibawah ini :


    Dokter pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Sawahlunto dengan ini menerangkan bahwa :

    No. MR : ............................................................................
    Nama : ............................................................................
    Tempat / Tanggal Lahir : ............................................................................
    Pekerjaan : ............................................................................
    Alamat : ............................................................................

    Telah meninggal dunia pada hari/tanggal .................................................... jam ................... WIB


    di Rumah Sakit Umum Daerah Sawahlunto.
    Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

    Sawahlunto, ..............................................
    Dokter Pemerintah tsb.

    ......................................................
    Nip.

    PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO No. Rekam Medis : cc cc cc


    DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
    KELUARGA BERENCANA KOTA SAWAHLUNTO Nama Lengkap : ................................................
    KO TO
    TA SA
    WAHLUN

    UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Kota Sawahlunto Tanggal Lahir : ................................................
    Jl. Kartini No. 18 Telp. (0754) 61029 Fax. 61826 Jenis Kelamin Lk/Pr : Laki - laki / Perempuan
    Home Page : http://www.rsud.sawahluntokota.go.id Email : rsudsawahlunto@gmail.com (Mohon diisi atau tempelkan sticker jika ada)

    SURAT KETERANGAN KEMATIAN


    No. /SKT.RSUD/2015

    Yang bertanda tangan dibawah ini :


    Dokter pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Sawahlunto dengan ini menerangkan bahwa :

    No. MR : ............................................................................
    Nama : ............................................................................
    Tempat / Tanggal Lahir : ............................................................................
    Pekerjaan : ............................................................................
    Alamat : ............................................................................

    Telah meninggal dunia pada hari/tanggal .................................................... jam ................... WIB


    di Rumah Sakit Umum Daerah Sawahlunto.
    Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

    Sawahlunto, ..............................................
    Dokter Pemerintah tsb.

    ......................................................
    Nip.

    Anda mungkin juga menyukai