PUSKESMAS KALIJAGA

Jalan Raya lenek sordang-korleko,desa sukarema kode pos: 83653

Email : pkmkalijaga@gmail.com

INFORMED CONCENT PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ......................................................................................................
Jenis Kelamin : L / P
Tanggal Lahir/Umur : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
Bukti diri/No.KTP : ......................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan : MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa
RUJUKAN terhadap Diri Saya Sendiri / Istri / Suami / Anak / Ibu / Bapak / Saudara yaitu :
Nama : ......................................................................................................
Jenis Kelamin : L / P
Tanggal Lahir/Umur : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
Bukti diri/No.KTP : ......................................................................................................
Unit Pelayanan : ......................................................................................................
No. RM : ......................................................................................................
Yang tujuan dan sifat tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan dan upaya
mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter/petugas puskesmas dan saya telah mengerti sepenuhnya.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
KALIJAGA, ...................................... 2021
Petugas Puskesmas Yang membuat pernyataan

( ......................................................) ( ..........................................)

PUSKESMAS KALIJAGA
Jalan Raya lenek sordang-korleko,desa sukarema kode pos: 83653
Email : pkmkalijaga@gmail.com

INFORMED CONCENT PULANG PAKSA / APS

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ......................................................................................................
Jenis Kelamin : L / P
Tanggal Lahir/Umur : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
Bukti diri/No.KTP : ......................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan : Pernyataan Meminta pulang atas permintaan
sendiri terhadap Diri Saya Sendiri / Istri / Suami / Anak / Ibu / Bapak / Saudara yaitu :
Nama : ......................................................................................................
Jenis Kelamin : L / P
Tanggal Lahir/Umur : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
Bukti diri/No.KTP : ......................................................................................................
Unit Pelayanan : ......................................................................................................
No. RM : ......................................................................................................
Yang tujuan dan sifat tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan dan upaya
mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter/petugas puskesmas dan saya telah mengerti sepenuhnya.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
KALIJAGA, ...................................... 2021
Petugas Puskesmas Yang membuat pernyataan

( ......................................................) ( ..........................................)
 PUSKESMAS KALIJAGA
Jalan Raya lenek sordang-korleko,desa sukarema kode pos: 83653
Email : pkmkalijaga@gmail.com
INFORMED CONCENT MENUNGGU
KELUARGA SAKIT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ......................................................................................................
Jenis Kelamin : L / P
Tanggal Lahir/Umur : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
Bukti diri/No.KTP : ......................................................................................................
Hubungan dengan pasien : ......................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bersedia mematuhi peraturan yang berlaku di puskesmas di antaranya :

1. Penunggu pasien maksimal 2 ( dua ) orang

2. Tidak diperkenankan penunggu pasien umur lebih dari 55 tahun dan kurang dari 12 tahun
3. Penunggu pasien harus yang sehat dan tetap menggunakan masker

KALIJAGA, ...................................... 2021

Petugas Puskesmas Yang membuat pernyataan

( ......................................................) ( ..........................................)

PUSKESMAS KALIJAGA
Jalan Raya lenek sordang-korleko,desa sukarema kode pos: 83653
Email : pkmkalijaga@gmail.com

INFORMED CONCENT PENOLAKAN TINDAKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................................
Jenis Kelamin : L / P
Tanggal Lahir/Umur : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
Bukti diri/No.KTP : ......................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan : MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa
......................................... terhadap Diri Saya Sendiri / Istri / Suami / Anak / Ibu / Bapak / Saudara yaitu :
Nama : ......................................................................................................
Jenis Kelamin : L / P
Tanggal Lahir/Umur : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
Bukti diri/No.KTP : ......................................................................................................
Unit Pelayanan : ......................................................................................................
No. RM : ......................................................................................................
Yang tujuan dan sifat tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan dan upaya
mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter/petugas puskesmas dan saya telah mengerti sepenuhnya.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
KALIJAGA, ...................................... 2021
Petugas Puskesmas Yang membuat pernyataan

( ......................................................) ( ..........................................)