PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

UPT PUSKESMAS MENTIKAN KECAMATAN PRAJURIT KULON
JL. Prapanca No. 55 Telp. ( 0321 ) 321057
M O J O K E R T O 61323

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. /445/PKM/MNTK/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama :…………………………………………………
Umur :…………………………………………………
Jenis Kelamin :…………………………………………………
Alamat :…………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………
Menerangkan pemeriksaan kami pada saat ini dinyatakan: SEHAT/TIDAK SEHAT
Secara jasmani dan rohani untuk …………………………………………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tinggi badan : cm
Berat badan : kg
Buta warna : YA / TIDAK
Memakai kaca mata : YA / TIDAK
Bertindik : YA / TIDAK
Bertato : YA / TIDAK
Tekanan darah : ......................

Tanda tangan Mojokerto,………………….……2023

yang diperiksa, Dokter pemeriksa,

----------------------- dr. Lampita Dyah K.

NIP.19871017 201903 2 009

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS MENTIKAN KECAMATAN PRAJURITKULON
JL. Prapanca No. 55 Telp. ( 0321 ) 321057
M O J O K E R T O 61323

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. /445/PKM/MNTK/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama :…………………………………………………
Umur :…………………………………………………
Jenis Kelamin :…………………………………………………
Alamat :…………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………
Menerangkan pemeriksaan kami pada saat ini dinyatakan: SEHAT/TIDAK SEHAT
Secara jasmani dan rohani untuk …………………………………………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya
Tinggi badan : cm
Berat badan : kg
Buta warna : YA / TIDAK
Memakai kaca mata : YA / TIDAK
Bertindik : YA / TIDAK
Bertato : YA / TIDAK
Tekanan darah : .....................

Tanda tangan Mojokerto,………………….……2023

yang diperiksa, Dokter pemeriksa,

--------------------- dr. Lampita Dyah K.

NIP. 19871017 201903 2 009
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS MENTIKAN KECAMATAN PRAJURIT KULON
JL. Prapanca No. 55 Telp. ( 0321 ) 321057
M O J O K E R T O 61323

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. /445/PKM/MNTK/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama :…………………………………………………
Umur :…………………………………………………
Jenis Kelamin :…………………………………………………
Alamat :…………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………
Menerangkan pemeriksaan kami pada saat ini dinyatakan: SEHAT/TIDAK SEHAT
Secara jasmani dan rohani untuk ………………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tinggi badan : cm
Berat badan : kg
Buta warna : YA / TIDAK
Memakai kaca mata : YA / TIDAK
Tekanan darah : ......................

Tanda tangan Mojokerto,………………….……2023

yang diperiksa, Dokter pemeriksa,

----------------------- dr. Emika Ambar P.

NIP. 19881218 201903 2 009

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS MENTIKAN KECAMATAN PRAJURIT KULON
JL. Prapanca No. 55 Telp. ( 0321 ) 321057
M O J O K E R T O 61323

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. /445/PKM/MNTK/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama :…………………………………………………
Umur :…………………………………………………
Jenis Kelamin :…………………………………………………
Alamat :…………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………
Menerangkan pemeriksaan kami pada saat ini dinyatakan: SEHAT/TIDAK SEHAT
Secara jasmani dan rohani untuk ………………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya
Tinggi badan : cm
Berat badan : kg
Buta warna : YA / TIDAK
Memakai kaca mata : YA / TIDAK
Tekanan darah : .....................

Tanda tangan Mojokerto,………………….……2023

yang diperiksa, Dokter pemeriksa,

--------------------- dr. Emika Ambar P.

NIP. 19881218 201903 2 009
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS MENTIKAN KECAMATAN PRAJURITKULON
JL. Prapanca No. 55 Telp. ( 0321 ) 321057
M O J O K E R T O 61323

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. /445/PKM/MNTK/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama :…………………………………………………
Umur :…………………………………………………
Jenis Kelamin :…………………………………………………
Alamat :…………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………
Menerangkan pemeriksaan kami pada saat ini dinyatakan: SEHAT/TIDAK SEHAT
Secara jasmani dan rohani untuk ………………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tinggi badan : cm
Berat badan : kg
Buta warna : YA / TIDAK
Memakai kaca mata : YA / TIDAK
Tekanan darah : ......................

Tanda tangan Mojokerto,………………….2023

yang diperiksa,
Dokter pemeriksa,

----------------------- dr. Deasy Alda Kusaldi

NIP.19821213 201001 2 017

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS MENTIKAN KECAMATAN PRAJURITKULON
JL. Prapanca No. 55 Telp. ( 0321 ) 321057
M O J O K E R T O 61323

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. /445/PKM/MNTK/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama :…………………………………………………
Umur :…………………………………………………
Jenis Kelamin :…………………………………………………
Alamat :…………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………
Menerangkan pemeriksaan kami pada saat ini dinyatakan: SEHAT/TIDAK SEHAT
Secara jasmani dan rohani untuk ………………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya
Tinggi badan : cm
Berat badan : kg
Buta warna : YA / TIDAK
Memakai kaca mata : YA / TIDAK
Tekanan darah : ....................

Tanda tangan Mojokerto,………………….…2023

yang diperiksa, Dokter pemeriksa,
 --------------------- dr. Deasy Alda Kusaldi
NIP.19821213 201001 2 017
PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS MENTIKAN KECAMATAN PRAJURIT KULON
JL. Prapanca No. 55 Telp. ( 0321 ) 321057
M O J O K E R T O 61323

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. /445/PKM/MNTK/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama :…………………………………………………
Umur :…………………………………………………
Jenis Kelamin :…………………………………………………
Alamat :…………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………
Menerangkan pemeriksaan kami pada saat ini dinyatakan: SEHAT/TIDAK SEHAT
Secara jasmani dan rohani untuk ………………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tinggi badan : cm
Berat badan : kg
Buta warna : YA / TIDAK
Memakai kaca mata : YA / TIDAK
Tekanan darah : ......................

Tanda tangan Mojokerto,………………….……2023

yang diperiksa, Dokter pemeriksa,

----------------------- dr. Hesty Mustika D.

NIP.19841005 201101 2 005

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS MENTIKAN KECAMATAN PRAJURIT KULON
JL. Prapanca No. 55 Telp. ( 0321 ) 321057
M O J O K E R T O 61323

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. /445/PKM/MNTK/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama :…………………………………………………
Umur :…………………………………………………
Jenis Kelamin :…………………………………………………
Alamat :…………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………
Menerangkan pemeriksaan kami pada saat ini dinyatakan: SEHAT/TIDAK SEHAT
Secara jasmani dan rohani untuk ………………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya
Tinggi badan : cm
Berat badan : kg
Buta warna : YA / TIDAK
Memakai kaca mata : YA / TIDAK
Tekanan darah : .....................

Tanda tangan Mojokerto,………………….……2023

yang diperiksa, Dokter pemeriksa,
 --------------------- dr. Hesty Mustika D.
NIP.19841005 201101 2 005

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS MENTIKAN KECAMATAN PRAJURIT KULON
JL. Prapanca No. 55 Telp. ( 0321 ) 321057
M O J O K E R T O 61323

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. /445/PKM/MNTK/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama :…………………………………………………
Umur :…………………………………………………
Jenis Kelamin :…………………………………………………
Alamat :…………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………
Menerangkan pemeriksaan kami pada saat ini dinyatakan: SEHAT/TIDAK SEHAT
Secara jasmani dan rohani untuk ………………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tinggi badan : cm
Berat badan : kg
Buta warna : YA / TIDAK
Memakai kaca mata : YA / TIDAK
Tekanan darah : ......................

Tanda tangan Mojokerto,………………….……2023

yang diperiksa, Dokter pemeriksa,

-----------------------

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS MENTIKAN KECAMATAN PRAJURIT KULON
JL. Prapanca No. 55 Telp. ( 0321 ) 321057
M O J O K E R T O 61323

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. /445/PKM/MNTK/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama :…………………………………………………
Umur :…………………………………………………
Jenis Kelamin :…………………………………………………
Alamat :…………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………
Menerangkan pemeriksaan kami pada saat ini dinyatakan: SEHAT/TIDAK SEHAT
Secara jasmani dan rohani untuk ………………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya
Tinggi badan : cm
Berat badan : kg
Buta warna : YA / TIDAK
Memakai kaca mata : YA / TIDAK
Tekanan darah : .....................
 Tanda tangan Mojokerto,………………….……2023
yang diperiksa, Dokter pemeriksa,

---------------------