PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JENANGAN
JL. RAYA JENANGAN NO. 37 TELP. 531118

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / / 405.10.27/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Dokter Nunung Nuryani Sumartono
Dokter UPT Puskesmas Jenangan, menerangkan :
Nama : ..
Umur : ..
Alamat : ..
..
Pekerjaan : ..
Dalam pemeriksaan orang tersebut dinyatakan dalam keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan sebagai persyaratan :
1. .
2. .
3. .
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Berat Badan : . Kg.
Tinggi Badan : . Cm.
Tekanan Darah : . MmHg.
Nadi : . X / Menit
Respirasi : . X / Menit
Golongan Darah : Rhesus
Buta Warna : YA / TIDAK
Cacat Tubuh : YA / TIDAK
Tato : YA / TIDAK
Jenangan, .
Yang Diperiksa Yang Memeriksa

Dr. Nunung Nuryani Sumartono

( ) NIP. 19700109 200212 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JENANGAN
JL. RAYA JENANGAN NO. 37 TELP. 531118

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / / 405.10.27/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Dokter Utari Larasdwipa

Dokter UPT Puskesmas Jenangan, menerangkan :
Nama : ..
Umur : ..
Alamat : ..
..
Pekerjaan : ..
Dalam pemeriksaan orang tersebut dinyatakan dalam keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan sebagai persyaratan :
1. .
2. .
3. .
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Berat Badan : . Kg.
Tinggi Badan : . Cm.
Tekanan Darah : . MmHg.
Nadi : . X / Menit
Respirasi : . X / Menit
Golongan Darah : Rhesus
Buta Warna : YA / TIDAK
Cacat Tubuh : YA / TIDAK
Tato : YA / TIDAK
Jenangan, .
Yang Diperiksa Yang Memeriksa

dr. Utari Larasdwipa

( ) SIP. 440/917/DU/405.09/2017
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JENANGAN
JL. RAYA JENANGAN NO. 37 TELP. 531118

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / / 405.10.27/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Dokter Rinda Angguningtyas

Dokter UPT Puskesmas Jenangan, menerangkan :
Nama : ..
Umur : ..
Alamat : ..
..
Pekerjaan : ..
Dalam pemeriksaan orang tersebut dinyatakan dalam keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan sebagai persyaratan :
1. .
2. .
3. .
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Berat Badan : . Kg.
Tinggi Badan : . Cm.
Tekanan Darah : . MmHg.
Nadi : . X / Menit
Respirasi : . X / Menit
Golongan Darah : Rhesus
Buta Warna : YA / TIDAK
Cacat Tubuh : YA / TIDAK
Tato : YA / TIDAK
Jenangan, .
Yang Diperiksa Yang Memeriksa

dr. Rinda Angguningtyas

( ) SIP. 440/892/DU/405.09/2017
 dr. PITA NURHAYANI
SIP. 440/3519/DU/405.09/2015
Ds. Gondoloyo RT/RW 01/01, Kelurahan Setono, Kecamatan Jenangan
Kabupaten Ponorogo

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Dokter Pita Nurhayani menerangkan :
Nama : ..
Umur : ..
Alamat : ..
..
Pekerjaan : ..
Dalam pemeriksaan orang tersebut dinyatakan dalam keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan sebagai persyaratan :
1. .
2. .
3. .
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Berat Badan : . Kg.
Tinggi Badan : . Cm.
Tekanan Darah : . MmHg.
Nadi : . X / Menit
Respirasi : . X / Menit
Buta Warna : YA / TIDAK
Cacat Tubuh : YA / TIDAK
Tato : YA / TIDAK

Jenangan, .
Yang Diperiksa Yang Memeriksa

( ) dr. PITA NURHAYANI

 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JENANGAN
JL. RAYA JENANGAN NO. 37 TELP. 531118

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440/ / 405.09.27/ 201

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Dokter Pita Nurhayani,

Dokter Puskesmas Jenangan, menerangkan :
Nama : ..
Umur : ..
Alamat : ..
..
Pekerjaan : ..
Dalam pemeriksaan orang tersebut dinyatakan dalam keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan sebagai persyaratan :
1. .
2. .
3. .
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Berat Badan : . Kg.
Tinggi Badan : . Cm.
Tekanan Darah : . MmHg.
Nadi : . X / Menit
Respirasi : . X / Menit
Buta Warna : YA / TIDAK
Cacat Tubuh : YA / TIDAK
Tato : YA / TIDAK

Jenangan, .
Yang Diperiksa Yang Memeriksa

( ) dr. Pita Nurhayani

NIP.19860512201101 2 019
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JENANGAN
JL. RAYA JENANGAN NO. 37 TELP. 531118

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ / 405.09.27/ 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya dr. Pita Nurhayani dokter Puskesmas Jenangan
menerangkan :

Nama : Candra Dwi Anggara

Umur : 17 Tahun
Alamat : RT/RW 02 / 03 Dkh. Semambu, Paringan, Jenangan, Ponorogo
Pekerjaan : Siswa Kls . XII SMK PGRI 2 Ponorogo

Pada hari ini Selasa, 30 Agustus 2016 telah melakukan pemeriksaan golongan darah di Puskesmas
Jenangan untuk keperluan pembuatan Kartu Tanda Penduduk.

Jenangan, 30 Agustus 2016

Dokter Puskesmas Jenangan

Dr. Pita Nurhayani

 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JENANGAN
JL. RAYA JENANGAN NO. 37 TELP. 531118

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / / 405.10.27/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Dokter Faisal Yusuf:

Dokter UPT Puskesmas Jenangan, menerangkan :
Nama : ..
Umur : ..
Alamat : ..
..
Pekerjaan : ..
Dalam pemeriksaan orang tersebut dinyatakan dalam keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan sebagai persyaratan :
4. .
5. .
6. .
Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Berat Badan : . Kg.
Tinggi Badan : . Cm.
Tekanan Darah : . MmHg.
Nadi : . X / Menit
Respirasi : . X / Menit
Golongan Darah : Rhesus
Buta Warna : YA / TIDAK
Cacat Tubuh : YA / TIDAK
Tato : YA / TIDAK
Jenangan, .
Yang Diperiksa Yang Memeriksa

Dr. Faisal Yusuf

SIP. 440/892/DU/405.09/2017
( )