PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JENANGAN
JL.RAYA JENANGAN NO. 37 TELP.531118

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / I 405.10.271 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Dokter Nunung Nuryani Sumartono
Dokter UPT Puskesmas Jenangan.menerangkan :
Nama
Umur
Alamat

Pekerjaan
Dalam pemeriksaan orang tersebut dinyatakan dalam keadaan : SEHATI TIDAK SEHAT.
Surat keteran gan ini akan dipergunakan seb agai persyaratan :
I. ..............................................................................................
2
3. ..............................................................................................
Adapun basil pen1enksaan adalah sebagai benkut .
Serat Sadan : ............................... Kg.
Tinggi Sadan : ...............................Cm.
Tekanan Darah : ...............................MmHg .
Nadi : ...............................X I Menit
Respirasi : .............. .................X I Menit
Golongan Daral1 Rhesus
Suta Warna : YA / TIDAK
Cacal Tubuh : YA / TJDAK
Tata : YA / TIDAK
Jenangai1, .........................
Yang Diperiksa Yang lvlemeriksa

Dr. Nunung Nurvani Sumartono

( .............................. ) NIP. 19700109 2002 12 2 003