Anda di halaman 1dari 4

dr. Suryanto Eko Agung Nugroho dr.

Suryanto Eko Agung Nugroho


SIP: 446.DU/696.2/35.73.306/2007 SIP: 446.DU/696.2/35.73.306/2007
Jl. Sukarno Hatta Timur 2A, Telp. (0341) 415455 Jl. Sukarno Hatta Timur 2A, Telp. (0341) 415455
Jam Praktek: Senin s/d Sabtu Pk.17.00-21.00 Jam Praktek: Senin s/d Sabtu Pk.17.00-21.00

Malang, ........................ ...... Malang, ..............................

Nama : Umur : Nama : Umur :


Alamat : BB : Alamat : BB :

dr. Suryanto Eko Agung Nugroho dr. Suryanto Eko Agung Nugroho
SIP: 446.DU/696.2/35.73.306/2007 SIP: 446.DU/696.2/35.73.306/2007
Jl. Sukarno Hatta Timur 2A, Telp. (0341) 415455 Jl. Sukarno Hatta Timur 2A, Telp. (0341) 415455
Jam Praktek: Senin s/d Sabtu Pk.17.00-21.00 Jam Praktek: Senin s/d Sabtu Pk.17.00-21.00

Malang, .............................. Malang, ..............................

Nama : Umur : Nama : Umur :


Alamat : BB : Alamat : BB :
dr. Suryanto Eko Agung Nugroho
SIP: 446.DU/696.2/35.73.306/2007
Jl. Sukarno Hatta Timur 2A, Telp. (0341) 415455
Jam Praktek: Senin s/d Sabtu Pk.17.00-21.00

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini


Dokter : dr. Suryanto Eko Agung Nugroho
Menerangkan bahwa
Nama :..............................................................................................................
Umur :..............................................................................................................
Pekerjaan :...............................................................................................................
Alamat :...............................................................................................................

Perlu beristirahat karena sakit selama....................................(...........................................)hari


Terhitung tanggal................................................s/d.................................................................
Harap yang berkepentingan maklum

Malang.....................................................

dr. Suryanto Eko Agung Nugroho


NIP:19720603 200604 1 015

dr. Suryanto Eko Agung Nugroho


SIP: 446.DU/696.2/35.73.306/2007
Jl. Sukarno Hatta Timur 2A, Telp. (0341) 415455
Jam Praktek: Senin s/d Sabtu Pk.17.00-21.00

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini


Dokter : dr. Suryanto Eko Agung Nugroho
Menerangkan bahwa
Nama :..............................................................................................................
Umur :..............................................................................................................
Pekerjaan :...............................................................................................................
Alamat :...............................................................................................................
Perlu beristirahat karena sakit selama....................................(...........................................)hari
Terhitung tanggal................................................s/d.................................................................
Harap yang berkepentingan maklum

Malang.....................................................

dr. Suryanto Eko Agung Nugroho


NIP:19720603 200604 1 015
dr. Suryanto Eko Agung Nugroho
SIP: 446.DU/696.2/35.73.306/2007
NIP:19720603 200604 1 015
Jl. Sukarno Hatta Timur 2A, Telp. (0341) 415455
Jam Praktek: Senin s/d Sabtu Pk.17.00-21.00

SURAT KETERANGAN DOKTER


BERBADAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini


Dokter : dr. Suryanto Eko Agung Nugroho (PNS di RSSA Malang)
Menerangkan bahwa
Nama :..............................................................................................................
Umur :...............................................................................................................
Alamat :...............................................................................................................

Telah di periksa dengan teliti, dinyatakan sehat dan tidak cacat badan.
Surat keterangan ini digunakan sebagai:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan maklum

Malang.....................................................

dr. Suryanto Eko Agung Nugroho


NIP:19720603 200604 1 015

dr. Suryanto Eko Agung Nugroho


SIP: 446.DU/696.2/35.73.306/2007
NIP:19720603 200604 1 015
Jl. Sukarno Hatta Timur 2A, Telp. (0341) 415455
Jam Praktek: Senin s/d Sabtu Pk.17.00-21.00

SURAT KETERANGAN DOKTER


BERBADAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini


Dokter : dr. Suryanto Eko Agung Nugroho (PNS di RSSA Malang)
Menerangkan bahwa
Nama :......................................................................................................................
Umur :......................................................................................................................
Alamat :......................................................................................................................

Telah di periksa dengan teliti, dinyatakan sehat dan tidak cacat badan.
Surat keterangan ini digunakan sebagai:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan maklum

Malang...............................................
dr. Suryanto Eko Agung
Nugroho
NIP:19720603 200604 1 015

Anda mungkin juga menyukai