RUMAH SAKIT

UMI BAROKAH
Jl. Prof. DR. Soeharso No.6 Kiringan, Boyolali, Jawa Tengah
Indonesia, 57313. Telp 0276-321452

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini ... ............................................ Dokter Rumah Sakit
Umi Barokah Kabupaten Boyolali menerangkan bahwa sesungguhnya :
Nama : .................................................................................
Tempat/ tanggal lahir : .................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
Menurut pemeriksaan yang telah kami lakukan pada hari ini, maka orang tersebut
dinyatakan : SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk ..................................................
Keterangan :
Tinggi Badan :.....................................
Berat Badan :.....................................
Penglihatan :.....................................
Buta Warna : Positif / Negatif
Pendengaran :.....................................
Tek. Darah :.....................................
Gol. Darah :.....................................

Boyolali,.....................20.......

Dokter RS. Umi Barokah

(.............................................)
 RUMAH SAKIT
UMI BAROKAH
Jl. Prof. DR. Soeharso No.6 Kiringan, Boyolali, Jawa Tengah
Indonesia, 57313. Telp 0276-321452