KLINIK DR.

BARINGIN MANIK
Jl. Pendidikan No. 7, Cilebut, Bogor
Kec. Sukaraja, Bogor, Jawa Barat 16710
Telp : 0251-7536311

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa

Nama :…………………………………………………………….......
Umur : …………………………………………………………….......
Pekerjaan : …………………………………………………………….......
Alamat : …………………………………………………………….......
:

Berhubungan sakit memerlukan istirahat selama( ………………… ) hari

terhitung mulai tanggal…………............ s/d tanggal ………………….....

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan

dipergunakan Seperlunya.

Bogor , ………………………………………….
Dokter / Kepala Yayasan Kesehatan