PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS JATINOM PUSKESMAS JATINOM
Alamat Desa Krajan-Kec. Jatinom (0272) 321053 Klaten 57481 Alamat Desa Krajan-Kec. Jatinom (0272) 321053 Klaten 57481

SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN

No........................................ No........................................

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Jatinom menerangkan Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Jatinom menerangkan
bahwa : bahwa :

Nama : .......................................................................( L / P ) Nama : .......................................................................( L / P )

Umur : ..................tahun Umur : ..................tahun
Alamat : ................................................................................ Alamat : ..................................................................................
Pekerjaan :................................................................................. Pekerjaan :....................................................................................

Pada hari ini.........................tanggal......................... pukul ..............s/d Pada hari ini.........................tanggal......................... pukul ..............s/d
pukul.............. WIB telah melakukan pemeriksaan di Puskesmas Jatinom. pukul.............. WIB telah melakukan pemeriksaan di Puskesmas Jatinom.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana
mestinya. mestinya.

Klaten, ...................................
Klaten, ...................................
Dokter pemeriksa
Dokter pemeriksa

dr. Ni’mah Nur Fajarini dr. Ni’mah Nur Fajarini