Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NO : / - 005/DJ/ /20

Yang bertanda tangan dibawah ini, pengurus RW. 005 Kelurahan Duren Jaya
Kecamatan Bekasi Timur – Kota Bekasi. Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :……………………………………………………………....
Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………………………....
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
No. NIK / KK : ……………………………………………………………....
Kewarganegaraan : ……………………………………………………………....
Agama : ……………………………………………………………....
Pekerjaan : ……………………………………………………………....
Alamat Asal : ……………………………………………………………....
……………………………………………………………....
……………………………………………………………....
Alamat : Kp. Pedurenan RT. / RW. 005

Kel. Duren Jaya Kec. Bekasi Timur Kota Bekasi – 17111.

Menerangkan bahwa yang bersangkutan benar-benar berdomisili di wilayah kami.

Dengan Surat Keterangan ini kami buat, Semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surat Keterangan Domisili ini berlaku selama-lamanya 3 Bulan semenjak surat ini diterbitkan.

No. :………………………….
Mengetahui Bekasi,…,…………20….
Ketua RT Ketua RW. 005

(………………………….) ( Cecep Supriyadi )

Anda mungkin juga menyukai