NO : / - 005/DJ/ /20
Yang bertanda tangan dibawah ini, pengurus RW. 005 Kelurahan Duren Jaya
Kecamatan Bekasi Timur – Kota Bekasi. Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :……………………………………………………………....
Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………………………....
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
No. NIK / KK : ……………………………………………………………....
Kewarganegaraan : ……………………………………………………………....
Agama : ……………………………………………………………....
Pekerjaan : ……………………………………………………………....
Alamat Asal : ……………………………………………………………....
……………………………………………………………....
……………………………………………………………....
Alamat : Kp. Pedurenan RT. / RW. 005
Dengan Surat Keterangan ini kami buat, Semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surat Keterangan Domisili ini berlaku selama-lamanya 3 Bulan semenjak surat ini diterbitkan.
No. :………………………….
Mengetahui Bekasi,…,…………20….
Ketua RT Ketua RW. 005