Anda di halaman 1dari 2

KLINIK ILMIAH

Jln. Bunggasi, Kelurahan Anduonohu Kec. Poasia - Kota Kendari


Telp. (0401) 3192768
E-mail : drjuriadipaddo@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor : . . . . . . /KI/ SKS/ . . . . / 201..
Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan mengingat sumpah dan jabatan,
menerangkan bahwa :
Nama
: . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Umur

: . . . . . . . . . Thn

Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan

Pekerjaan

: .......................................

Alamat

:..

berdasarkan hasil pemeriksaan, kami berkesimpulan bahwa yang bersangkutan dalam


keadaan sakit dan perlu beristirahat selama . . ... (. . . . . .
. ) hari, mulai dari tanggal
. . . . . . . .. . .. . . sampai dengan . . . . . . . . . . . . . . . . . 201...
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
kepada yang berkepentingan harap maklum.
Kendari,
201..
Dokter Yang memeriksa ,

KLINIK ILMIAH
Jln. Bunggasi, Kelurahan Anduonohu Kec. Poasia - Kota
Kendari Telp. (0401) 3192768
E-mail : drjuriadipaddo@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor : . . . . . . /KI/ SKS/ . . . . / 201..
Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan mengingat sumpah dan jabatan,
menerangkan bahwa :
Nama
: . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Umur

: . . . . . . .Thn

Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan

Pekerjaan

: .......................................

Alamat

:..

berdasarkan hasil pemeriksaan, kami berkesimpulan bahwa yang bersangkutan dalam


keadaan sakit dan perlu beristirahat selama . . ... (. . . . . .
. ) hari, mulai dari tanggal
. . . . . . . .. . .. . . sampai dengan . . . . . . . . . . . . . . . . . 201...
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
kepada yang berkepentingan harap maklum.
Kendari,
201..
Dokter Yang memeriksa ,

KLINIK ILMIAH
Jln. Bunggasi, Kelurahan Anduonohu Kec. Poasia - Kota Kendari
Telp. (0401) 3192768
E-mail : drjuriadipaddo@yahoo.co.id
(

Anda mungkin juga menyukai