PEMERINTAH KOTA KENDARI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POASIA
Jl. Bunggasi No.Telp. 0401 393670 Kendari
Email : puskesmaspoasia@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

No : / Pusk / / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama :.
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin : L/P
Pekerjaan :
Alamat :
Pemeriksaan Fisik :
 TB : cm
 BB : kg
 TD : mm Hg
Pemeriksaan Buta Warna :
Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan ternyata dalam keadaan : SEHAT/TDK SEHAT
Surat keterangan ini dipergunakan untuk :

Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan sumpah waktu menerima jabatan dan
dipergunakan sebagimana mestinya.
Kendari, / / 2019
Dokter yang memeriksa

Dr. Jeni Arni Harni T.

Nip. 19780125 200803 2 001

PEMERINTAH KOTA KENDARI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POASIA
Jl. Bunggasi No.Telp. 0401 393670 Kendari
Email : puskesmaspoasia@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

No : / Pusk / / 20
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :.
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin : L/P
Pekerjaan :
Alamat :
Pemeriksaan Fisik :
 TB : cm
 BB : kg
 TD : mm Hg
Pemeriksaan Buta Warna :
Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan ternyata dalam Keadaan : SEHAT/TDK SEHAT
Surat keterangan ini dipergunakan untuk :

Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan sumpah waktu menerima jabatan dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Kendari, / / 20
Dokter yang memeriksa

DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

 UPTD PUSKESMAS POASIA
JL. Bunggasi No …….. Telp . 0401 393670

Surat Keterangan Opname

No : / Pusk / / 201
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Ny Ita Suriana/Tn. Eko Nugroho

Umur : 39 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wirasawasta
Alamat : Jl. Belibis Kel. Kambu
Tgl masuk opname : 13/03/2019
Yang bersangkutan Pernah dirawat ( Opname ) di Puskesmas Perawatan Poasia dengan
Diagnosa : InPartu G: IV P: IV A : 1 + Postpartum 13/03/2019 jan 06:45 WITA dan
Pulang Tanggal 14/03/2019.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Kendari, 23 Maret 2019

Dokter yang memeriksa,

-----------------------------------------
Nip.

DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

UPTD PUSKESMAS POASIA
JL. Bunggasi No …….. Telp . 0401 393670

Surat Keterangan Opname

No : / Pusk / III / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Ny Ita Suriana/Tn. Eko Nugroho

Umur : 39 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wirasawasta
Alamat : Jl. Belibis Kel. Kambu
Tgl masuk opname : 13/03/2019
Yang bersangkutan Pernah dirawat ( Opname ) di Puskesmas Perawatan Poasia dengan
Diagnosa : InPartu G: IV P: IV A : 1 + Postpartum 13/03/2019 jan 06:45 WITA dan
Pulang Tanggal 14/03/2019.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Kendari, 23 Maret 2019

Dokter yang memeriksa,

-----------------------------------------
Nip.

DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

 PUSKESMAS KECAMATAN POASIA
Jl. Bunggasi No. .. Telp. 0401 393670

Surat Keterangan Sehat

No : / Pusk / / 20
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :.
Umur : tahun
Jenis Kelamin : L/P
Pekerjaan :
Alamat :
Pemeriksaan Fisik :
 TB : cm
 BB : kg
 TD : mm Hg
Pemeriksaan Buta Warna :

Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan ternyata dalam keadaan : SEHAT/TDK SEHAT
Surat keterangan ini dipergunakan untuk :. ......................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan sumpah waktu menerima jabatan dan
dipergunakan sebagimana mestinya.
Kendari, 20
Dokter yang memeriksa

Dr. Zahra
Nip. 19821212 101101 2 014

DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

PUSKESMAS KECAMATAN POASIA
JL. Bunggasi No …….. Telp . 0401 393670

Surat Keterangan Sehat

No : / Pusk / / 20
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :.
Umur : tahun
Jenis Kelamin : L/P
Pekerjaan :
Alamat :
Pemeriksaan Fisik :
 TB : cm
 BB : kg
 TD : mm Hg
Pemeriksaan Buta Warna :

Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan ternyata dalam Keadaan : SEHAT/TDK SEHAT
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : ......................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan sumpah waktu menerima jabatan dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Kendari, 20
Dokter yang memeriksa

Dr. SUNARNI
Nip.19790329 200903 2 002
.
 DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI
PUSKESMAS MOKOAU KECAMATAN POASIA
Surat Keterangan Sehat
No : / Pusk / …../ 20…
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :.
Umur : tahun
Jenis Kelamin : L/P
Pekerjaan :
Alamat :
Pemeriksaan Fisik :
 TB : cm
 BB : kg
 TD : mm Hg
Pemeriksaan Buta Warna :
Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan ternyata dalam keadaan : SEHAT/TDK SEHAT
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : …………………….........................................
…………………………………………………………………………………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan sumpah waktu menerima jabatan dan
dipergunakan sebagimana mestinya.
Kendari, 20.
Dokter yang memeriksa

Dr. Zahra
 Nip.19821212 101101 2 014

DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

PUSKESMAS MOKOAU KECAMATAN POASIA
Surat Keterangan Sehat
No : / Pusk / … / 200...
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur : tahun
Jenis Kelamin : L/P
Pekerjaan :
Alamat :
Pemeriksaan fisik :
 TB : cm
 BB : kg
 TD : mm Hg
Pemeriksaan buta warna :
Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan ternyata dalam Keadaan : SEHAT/TDK SEHAT
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : ………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan sumpah waktu menerima jabatan dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Kendari 20
Dokter yang memeriksa

Dr.
Nip.

DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

PUSKESMAS KECAMATAN POASIA
JL. Poros Anduonohu No …….. Telp . 0401 393670

Surat Keterangan Sehat

No : / Pusk / V / 2003

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :.Andi Dessy. R, SPd

Umur : 27 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak ada
Alamat : BTN. Kendari Permai blok U4 no. 3 Kendari

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami ,menyatakan dalam Keadaan sehat untuk keperluan
kelengkapan administrasi pengangkatan guru bantu.
Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan sumpah waktu menerima jabatan
Demikian untuk digunakan seperlunya.
Rahandouna, 22 Mei 2003
Dokter yang memeriksa
Catatan :
Tekanan darah : 100/60 MM Hg
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 53 kg
Buta warna : - ( Negatif ) Dr. A. Y u l i a. R
Nip. 590 010 797
 DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI
PUSKESMAS KECAMATAN POASIA
JL. Poros Anduonohu No …….. Telp . 0401 393670

Surat Keterangan Sehat

No : / Pusk / V / 2003

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :.
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami ,menyatakan dalam Keadaan sehat

Surat keterangan ini dibuat berdasar sumpah waktu menerima jabatan.
Demikian untuk digunakan seperlunya.
Rahandouna,
Dokter yang memeriksa
Catatan :
Tekanan darah :
Tinggi badan :
Berat badan :
Buta warna : Dr.
Nip.
 DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI
PUSKESMAS KECAMATAN POASIA
JL. Poros Anduonohu No …….. Telp . 0401 393670

Surat Keterangan Sehat

No : / Pusk / V / 2003

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :.
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami ,menyatakan dalam Keadaan sehat untuk keperluan
kelengkapan adminisrtasi pengangkatan guru bantu.

Demikian untuk digunakan seperlunya.

Rahandouna,
Dokter yang memeriksa
Catatan :
Tekanan darah :
Tinggi badan :
Berat badan :
Buta warna : - ( Negatif ) Dr. A. Y u l i a. R
Nip. 590 010 797

DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

PUSKESMAS KECAMATAN POASIA
JL. Poros Anduonohu No …….. Telp . 0401 393670

Surat Keterangan Sehat

No : / Pusk / V / 2003

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :.
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami ,menyatakan dalam Keadaan sehat untuk keperluan
kelengkapan adminisrtasi pengangkatan guru bantu.

Demikian untuk digunakan seperlunya.

Rahandouna,
Dokter yang memeriksa
Catatan :
Tekanan darah : 120/80 MM Hg
Tinggi badan : 153 Cm
Berat badan : 46 Kg
Buta warna : - ( Negatif ) Dr. A. Y u l i a. R
Nip. 590 010 797
 DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI
PUSKESMAS KECAMATAN ABELI

Surat Keterangan Sehat

No : / Pusk / / 200...

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami, menyatakan dalam “Keadaan sehat” untuk

keperluan kelengkapan adminisrtasi sebagai Nelayan.

Demikian Surat Keterangan Sehat ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Abeli,
Dokter yang memeriksa

----------------------------------

DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

PUSKESMAS KECAMATAN ABELI

Surat Keterangan Sehat

No : / Pusk / / 200....

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :.
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami, menyatakan dalam “Keadaan sehat “

untuk keperluan kelengkapan adminisrtasi Sebagai Nelayan

Demikian Surat Keterangan Sehat ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Kendari,
Dokter yang memeriksa

----------------------------------

DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

PUSKESMAS KECAMATAN ABELI
 Surat Keterangan Sehat
No : / Pusk / …../ 200…
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :.
Umur : tahun
Jenis Kelamin : L/P
Pekerjaan :
Alamat :
Pemeriksaan Fisik :
 TB : cm
 BB : kg
 TD : mm Hg
Pemeriksaan Buta Warna :
Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan ternyata dalam keadaan : SEHAT
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : …………………….........................................
…………………………………………………………………………………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan sumpah waktu menerima jabatan dan
dipergunakan sebagimana mestinya.
Abeli, 200..
Dokter yang memeriksa

Dr.
Nip.

DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

PUSKESMAS KECAMATAN ABELI
Surat Keterangan Sehat
No : / Pusk / … / 200...
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur : tahun
Jenis Kelamin : L/P
Pekerjaan :
Alamat :
Pemeriksaan fisik :
 TB : cm
 BB : kg
 TD : mm Hg
Pemeriksaan buta warna :
Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan ternyata dalam Keadaan : SEHAT
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : ………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan sumpah waktu menerima jabatan dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Abeli, 200..
Dokter yang memeriksa

Dr.
Nip.

DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

PUSKESMAS KECAMATAN POASIA
JL. Poros Anduonohu No …….. Telp . 0401 393670

Surat Keterangan Sehat

No : / Pusk / V / 2003
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :.
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami ,menyatakan dalam Keadaan sehat untuk keperluan
kelengkapan adminisrtasi pengangkatan guru bantu.

Demikian untuk digunakan seperlunya.

Rahandouna,
Dokter yang memeriksa
Catatan :
Tekanan darah :
Tinggi badan :
Berat badan :
Buta warna : - ( Negatif ) Dr. A. Y u l i a. R
Nip. 590 010 797

DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

PUSKESMAS KECAMATAN POASIA
JL. Poros Anduonohu No …….. Telp . 0401 393670

Surat Keterangan Sehat

No : / Pusk / V / 2003

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :.
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami ,menyatakan dalam Keadaan sehat untuk keperluan
kelengkapan adminisrtasi pengangkatan guru bantu.

Demikian untuk digunakan seperlunya.

Rahandouna,
Dokter yang memeriksa
Catatan :
Tekanan darah : 120/80 MM Hg
Tinggi badan : 153 Cm
Berat badan : 46 Kg
Buta warna : - ( Negatif ) Dr. A. Y u l i a. R
Nip. 590 010 797
 DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI
PUSKESMAS KECAMATAN POASIA
JL. Poros Anduonohu No …….. Telp . 0401 393670

Surat Keterangan Sehat

No : / Pusk / V / 2003

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :.
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami ,menyatakan dalam Keadaan sehat untuk keperluan
kelengkapan adminisrtasi pengangkatan guru bantu.

Demikian untuk digunakan seperlunya.

Rahandouna,
Dokter yang memeriksa
Catatan :
Tekanan darah :
Tinggi badan :
Berat badan :
Buta warna : - ( Negatif ) Dr. A. Y u l i a. R
Nip. 590 010 797

DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

PUSKESMAS KECAMATAN POASIA
JL. Poros Anduonohu No …….. Telp . 0401 393670

Surat Keterangan Sehat

No : / Pusk / V / 2003

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :.
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami ,menyatakan dalam Keadaan sehat untuk keperluan
kelengkapan adminisrtasi pengangkatan guru bantu.

Demikian untuk digunakan seperlunya.

Rahandouna,
Dokter yang memeriksa
Catatan :
Tekanan darah : 120/80 MM Hg
Tinggi badan : 153 Cm
Berat badan : 46 Kg
Buta warna : - ( Negatif ) Dr. A. Y u l i a. R
Nip. 590 010 797
 DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI
PUSKESMAS KECAMATAN POASIA
JL. Poros Anduonohu No …….. Telp . 0401 393670

Surat Keterangan Sehat

No : / Pusk / V / 2003

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :.
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami ,menyatakan dalam Keadaan sehat untuk keperluan
kelengkapan adminisrtasi pengangkatan guru bantu.

Demikian untuk digunakan seperlunya.

Rahandouna,
Dokter yang memeriksa
Catatan :
Tekanan darah :
Tinggi badan :
Berat badan :
Buta warna : - ( Negatif ) Dr. A. Y u l i a. R
Nip. 590 010 797

DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

PUSKESMAS KECAMATAN POASIA
JL. Poros Anduonohu No …….. Telp . 0401 393670

Surat Keterangan Sehat

No : / Pusk / V / 2003

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :.
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami ,menyatakan dalam Keadaan sehat untuk keperluan
kelengkapan adminisrtasi pengangkatan guru bantu.

Demikian untuk digunakan seperlunya.

Rahandouna,
Dokter yang memeriksa
Catatan :
Tekanan darah : 120/80 MM Hg
Tinggi badan : 153 Cm
Berat badan : 46 Kg
Buta warna : - ( Negatif ) Dr. A. Y u l i a. R
Nip. 590 010 797
 DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI
PUSKESMAS KECAMATAN POASIA
JL. Poros Anduonohu No …….. Telp . 0401 393670

Surat Keterangan Sehat

No : / Pusk / V / 2003

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :.
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami ,menyatakan dalam Keadaan sehat untuk keperluan
kelengkapan adminisrtasi pengangkatan guru bantu.

Demikian untuk digunakan seperlunya.

Rahandouna,
Dokter yang memeriksa
Catatan :
Tekanan darah :
Tinggi badan :
Berat badan :
Buta warna : - ( Negatif ) Dr. A. Y u l i a. R
Nip. 590 010 797

DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

PUSKESMAS KECAMATAN POASIA
JL. Poros Anduonohu No …….. Telp . 0401 393670

Surat Keterangan Sehat

No : / Pusk / V / 2003

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :.
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami ,menyatakan dalam Keadaan sehat untuk keperluan
kelengkapan adminisrtasi pengangkatan guru bantu.

Demikian untuk digunakan seperlunya.

Rahandouna,
Dokter yang memeriksa
Catatan :
Tekanan darah : 120/80 MM Hg
Tinggi badan : 153 Cm
Berat badan : 46 Kg
Buta warna : - ( Negatif ) Dr. A. Y u l i a. R
Nip. 590 010 797
 DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI
PUSKESMAS KECAMATAN POASIA
JL. Poros Anduonohu No …….. Telp . 0401 393670

Surat Keterangan Sehat

No : / Pusk / V / 2003

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :.
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami ,menyatakan dalam Keadaan sehat untuk keperluan
kelengkapan adminisrtasi pengangkatan guru bantu.

Demikian untuk digunakan seperlunya.

Rahandouna,
Dokter yang memeriksa
Catatan :
Tekanan darah :
Tinggi badan :
Berat badan :
Buta warna : - ( Negatif ) Dr. A. Y u l i a. R
Nip. 590 010 797

DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

PUSKESMAS KECAMATAN POASIA
JL. Poros Anduonohu No …….. Telp . 0401 393670

Surat Keterangan Sehat

No : / Pusk / V / 2003

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :.
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami ,menyatakan dalam Keadaan sehat untuk keperluan
kelengkapan adminisrtasi pengangkatan guru bantu.

Demikian untuk digunakan seperlunya.

Rahandouna,
Dokter yang memeriksa
Catatan :
Tekanan darah : 120/80 MM Hg
Tinggi badan : 153 Cm
Berat badan : 46 Kg
Buta warna : - ( Negatif ) Dr. A. Y u l i a. R
Nip. 590 010 797
 DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI
PUSKESMAS KECAMATAN POASIA
JL. Poros Anduonohu No …….. Telp . 0401 393670

Surat Keterangan Sehat

No : / Pusk / V / 2003

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :.
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami ,menyatakan dalam Keadaan sehat untuk keperluan
kelengkapan adminisrtasi pengangkatan guru bantu.

Demikian untuk digunakan seperlunya.

Rahandouna,
Dokter yang memeriksa
Catatan :
Tekanan darah :
Tinggi badan :
Berat badan :
Buta warna : - ( Negatif ) Dr. A. Y u l i a. R
Nip. 590 010 797

DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

PUSKESMAS KECAMATAN POASIA
JL. Poros Anduonohu No …….. Telp . 0401 393670

Surat Keterangan Sehat

No : / Pusk / V / 2003

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :.
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami ,menyatakan dalam Keadaan sehat untuk keperluan
kelengkapan adminisrtasi pengangkatan guru bantu.

Demikian untuk digunakan seperlunya.

Rahandouna,
Dokter yang memeriksa
Catatan :
Tekanan darah : 120/80 MM Hg
Tinggi badan : 153 Cm
Berat badan : 46 Kg
Buta warna : - ( Negatif ) Dr. A. Y u l i a. R
Nip. 590 010 797
 DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI
PUSKESMAS KECAMATAN POASIA
Jl. Poros Anduonohu no. .. Telp. 0401 393670

Surat Keterangan Sehat

No : / Pusk / VI / 2004

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : WIDYA YULIANTY

Umur : 17 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl.. Tamburaka No 31. Wua-wua Kendari

Pemeriksaan Fisik :

 TB : 165 cm
 BB : 50 kg
 TD : 110/70 mm Hg

Pemeriksaan Buta Warna : Negatif ( - )

Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan ternyata dalam keadaan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Kelengkapan Administrasi melanjutkan

Pendidikan

Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan sumpah waktu menerima jabatan dan
dipergunakan sebagimana mestinya.

Kendari, 19 Juni 2004

Dokter yang memeriksa

Dr. Hj. ASRIDAH MUKADDIM

NIP. 140 349 417
 DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI
PUSKESMAS KECAMATAN POASIA
Jl. Poros Anduonohu no. .. Telp. 0401 393670

Surat Keterangan Bebas Narkotika

No : / Pusk / VI / 2004

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : WIDYA YULIANTY

Umur : 17 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl.. Tamburaka No 31. Wua-wua Kendari

Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan :

Bebas terhadap Obat-obatan dan Narkotika

Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan sumpah waktu

menerima jabatan dan dipergunakan sebagimana mestinya.

Kendari, 19 Juni 2004

Dokter yang memeriksa

Dr. Hj. ASRIDAH MUKADDIM

NIP. 140 349 417
 DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI
PUSKESMAS KECAMATAN POASIA
JL. Poros Anduonohu No …….. Telp . 0401 393670

Surat Keterangan Sehat

No : / Pusk / … / 200...
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur : tahun
Jenis Kelamin : L/P
Pekerjaan :
Alamat :
Pemeriksaan fisik :
 TB : cm
 BB : kg
 TD : mm Hg
Pemeriksaan buta warna :
Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan ternyata dalam Keadaan : SEHAT
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : ………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan sumpah waktu menerima jabatan dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Kendari, 200..
Dokter yang memeriksa

Dr.
Nip.
 DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI
PUSKESMAS KECAMATAN POASIA
Jl. Bunggasi No. .. Telp. 0401 393670

Surat Keterangan Sehat khusus jamaah calon haji

No : / Pusk / / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :.
Umur : tahun
Jenis Kelamin : L/P
Pekerjaan :
Alamat :
Pemeriksaan Fisik :
 TB : cm
 BB : kg
 TD : mm Hg
Pemeriksaan Buta Warna : +/_ (positif/Negatif)

Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan ternyata dalam keadaan : SEHAT/TDK SEHAT
Surat keterangan ini dipergunakan untuk :.menunaikan ibadah haji

Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan sumpah waktu menerima jabatan dan
dipergunakan sebagimana mestinya.

Kendari, 2015
Dokter yang memeriksa

Dr.
Nip.