DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

PUSKESMAS KECAMATAN POASIA

Jl. Poros Anduonohu no ……. Telp. (0401) 393670 Kendari

Surat Keterangan Cuti

No. ……/ Pusk / / 200..

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Berhububung karena Haid ( Menstruasi ) maka perlu istrahat selama …… ( ) hari mulai
tanggal …............................s/d tanggal ……………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan sumpah waktu menerima jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.

Rahandouna, 200…
Dokter yang memeriksa,

-----------------------------------------

DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

PUSKESMAS KECAMATAN POASIA
Jl. Poros Anduonohu no ……. Telp. (0401) 393670 Kendari

Surat Keterangan Cuti

No. ……/ Pusk / / 200..

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Berhubung karena Haid ( Menstruasi ) maka perlu istrahat selama …… ( ) hari mulai
tanggal ….................. s/d tanggal ……………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan sumpah waktu menerima jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.

Rahandouna, 200…
Dokter yang memeriksa,

-----------------------------------------