SURAT PERNYATAAN KOMITMEN UNTUK MELAKSANAKAN

REGISTRASI APOTEK DI APLIKASI SIPNAP (SIPNAP.KEMKES.GO.ID)

DAN APLIKASI SIMONA (SIMONA.KEMKES.GO.ID)

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama Lengkap & Gelar : Apt.
Tempat & Tanggal Lahir :
No.KTP :
Jenis Kelamin :
Lulusan Apoteker :
Tahun Lulus :
Alamat :
Dengan ini saya selaku APA di Apotek <> ber- komitmen untuk melaksanakan registrasi apotek di
aplikasi SIPNAP (sipnap.kemkes.go.id) dan SIMONA (simona.kemkes.go.id). Demikian surat
pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai persyaratan pengurusan izin
Apotek.
<Kota>, <Tanggal>
Hormat Saya,

<Nama Jelas>