DOKUMEN

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN

DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

APOTEK_______________
JL. ______________________ Kelurahan___________________________

Kecamatan _____________________________

KOTA MATARAM

TAHUN 2019
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN (SPPL)

Kami yag bertada taa dibawah ini :

 Nama :
 Jabatan :
 Alamat :
 Nomor Telepon :
Selaku penanggung Jawab atas Pengelolaan Lingkungan dari
 Nama Perusahaan :
 Alamat Perusahaan :
 Nomor Telepon :
Perusahaan
 Bidang Usaha / :
Kegiatan
 Kapasitas Usaha / :
Kegiatan :
 Tempat Usaha/Kegitan :
 Kapasitas Produksi :

 Kapasitas Konsumen :

 Jumlah Tenaga Kerja

 Peralatan yang dimiliki :
 Keperluan :

Dengan ini menyatakan bahwa, kami sanggup untuk :

1. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan dilokasi dan disekitar

tempat usaha dan/atau kegiatan;
2. Menjaga kesehatan, kebersihan umum dan keindahan di lokasi dan
disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan;
3. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan
baik dengan tetangga sekitar;
4. Bersedia menambahkan dan atau melengkapi informasi tambahan yang
diperlukan terkait kegiatan pengelolaan lingkungan hidup dari usaha
dan/atau kegiatan tersebut oleh pejabat yang berwenang;
5. Bersedia dipantau dampak lingkungandari usaha dan/atau kegiatannya
oleh pejabat yang berwenang;
6. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan pencemaran lingkungan
yang diakibatkan oleh usaha dan/ataukegiatan tersebut;
7. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1smpai
dengan angka 6 diatas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan
peraturanperundang-undangan yang berlaku.

Dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa :

1. Limbah Padat bersumber dari area kegiatan/usaha berupa sampah

Organi dan an organic berupa Kertas, plastic , kardus daun , botol ,
material/Barang Kadaluarsa dll;
2. Limbah Cair yang bersumber dari kamar mandi yang di pergunakan
karyawan dan pengunjung untuk BAB, dan mencuci tangan dll ;
3. Gangguan Lalu Lintas yang bersumber dari aktivitas karyawan dan
konsumen dalam kegiatan bongkar muat barang dari kendaraan;
Merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak
lingkungan melalui :
1. Menyediakan wadah, Tempat dan tong sampah sesuai jenis sampah dan
kapasitasnya di masing-masing ruang yang ada
2. Melakukan pengelolaan sampah secara mandiri seperti memilah
sampah, merecycle dan mendaur ulang kembali sampah serta
melakukan kerja sama dengan aparat lingkungan setempat;
3. Menaruh dan mengemas khusus barang atau materi yang kadaluarsa
dan Bolam Lampu, Baterai (Limbah B3) sesuai dengan ketentuan dan
petunjuk yang telah di atur / ditentukan;
4. Membuat /membangun pengelolaan Limbah cair yang terdiri dari bak
control dan bak septic tank yang dapat di konsultasikan lebih lanjut
dengan Dinas Lingkungan Hidup
5. Penanggulangan ke macetan lalu lintas dapat di lakukan dengan
menyediakan petugas yang sesuai syarat yang ditetapkan dari
kepolisian dan dinas perhubungan serta menyediakan rambu lalu lintas
6. Menyediakan tempat parker dan tidak menggunakan badan jalan
sebagai lempat parker kendaraan pengunjung dan pegawai;;
7. Menanam dan memelihara pohon baik di tanah maupun di dalam pot di
sekitar lokasi;
8. Membuat sumur Resapan untuk menampung air hujan.

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan pada

prinsipnya usaha dan / atau kegiatan yang beralamat
dijalan bersedia untuk dengan sungguh-sungguh
untuk menyelesaikan seluruh pemenuhan komitmen tersebut di atas,
dalam jangka waktu yang telah ditentukan, termasuk apabila di kemudian
hari yang belum tercantum dalam surat pernyataan ini. Kami bersedia
bertanggung jawab atas kerugian yang ditimbulkan yang diakibatkan dari
usaha dan/atau kegiatan, serta bersedia untuk dicabut izin usaha dan izin
komersial atau operasional oleh pejabat berwenang.

Mataram , 2019
2018

Yang Menyatakan,

Matr
ai
6000

Direktur/Pemilik

Nomor :
Tanggal :
Terima
Penerima :