PROPOSAL TEKNIS SPPL

(SURAT PERNYATAAN
PENGELOLAAN
LINGKUNGAN)

PT. BATIN ESTETIKA INDONESIA

Nama : Futri Zulya Savitri

Alamat Usaha : Jl. Urip Sumoharjo No.227

Kel. Klitren, Kec. Gondokusuman,
Yogyakarta
A. LATAR BELAKANG

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa Pencipta Alam Semesta,
berkat rahmat dan anugerahnya kami dapat menyusun surat Proposal Teknis untuk
pengurusan Pernyataan Kesanggupan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL)
sampai selesai.

Surat pernyataan kesanggupan dan pemantauan lingkungan hidup (SPPL) ini kami buat
dalam rangka untuk melengkapi syarat permohonan pengajuan Izin Operasional Klinik
Pratama, begitu juga untuk menggambarkan kondisi pengelolaan dan pemantauan
lingkungan yang di laksanakan oleh pemrakarsa selama operasional kegiatan terhadap
potensi dampak yang berindikasi mempengaruhi terhadap lingkungan.

Semoga Surat Pernyataan Kesanggupan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL)

dapat membantu mempermudah pihak-pihak yang terkait dalam pengawasan
pengelolaan lingkungan di wilayah terkait.

B. DATA UMUM PERUSAHAAN

Nama Perusahaan : PT. Batin Estetika Indonesia

Alamat Perusahaan : Jl. Urip Sumoharjo No.227
Kel. Klitren, Kec. Gondokusuman, Yogyakarta
No. Tlp/Fax : 0274-375399
Klasifikasi Usaha : Menengah
Bidang Usaha : Klinik Pratama
Jenis Usaha : Klinik Estetika / Klinik Kecantikan
Sub Jenis Usaha : Klinik Estetika / Klinik Kecantikan
Nama Penanggung Jawab : FUTRI ZULYA SAVITRI
Jabatan : Direktur Utama
C. IDENTITAS PEMRAKARSA

Nama Pemohon : Futri Zulya Savitri

Alamat : Jl. Kemang VI No.2 RT.008 RW.002
Kel. Bangka, Kec. Mampang Prapatan
No. Telp/HP : 0274-375399
NIK : 3175035305880002
Tempat Tgl Lahir : Jakarta, 13-05-1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan : Direktur Utama
NPWP : 88.094775.9-002.000

D. PETA LOKASI KEGIATAN

Titik Koordinat : 7°46'58.5"S 110°23'14.4"E

-7.782908, 110.387321
 E. ALUR PROSES KEGIATAN / USAHA :

Komoditas Proses Komoditas keluar

(karyawan) (karyawan (karyawan selesai
masuk beraktivitas) bekerja)

Limbah dihasilkan

Jenis, Sumber dan Volume Limbah Dihasilkan :

1. Limbah Padat Organik (biasanya dari guguran daun dan sisa makanan / minuman
karyawan) volume 2 kg/hari;
2. Limbah Padat Anorganik (biasanya dari kegiatan kantor seperti kertas dan plastik bekas)
volume 1 kg/hari;
3. Limbah Cair Domestik dari fasilitas toilet dan urinoir karyawan dan pengunjung volume
130 liter/hari;
4. Limbah Cair Produksi / Limbah Medis dari usaha / kegiatan (jika ada) volume ………
liter/hari.
Perhitungan limbah cair domestik : konsumsi air bersih = jumlah air limbah domestik = 50 L /
orang / hari untuk karyawan dan 10 L / orang / hari untuk pengunjung
 F. DAMPAK LINGKUNGAN SERTA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN
YANG AKAN DILAKUKAN

NO JENIS DAN TOLOK UKUR DAMPAK METODE PENGELOLAAN METODE PEMANTAUAN Pengawas dan
SUMBER DAMPAK Pelaporan
1 Persepsi Komplein Masyarakat Memberi informasi kepada masyarakat Pengamatan langsung terhadap Sudin
Masyarakat terkait adanya kegiatan sikap dan persepsi masyarakat Lingkungan
Berkoordinasi dan menjaga hubungan baik Wawancara/interaksi dengan tokoh Hidup Jakarta
dengan warga dan aparat setempat masyarakat setempat Utara setiap 6
Menjaga keamanan dan ketertiban di lokasi bulan

2 Kualitas udara, Kepgb No. 551 Tahun Menerapkan kawasan dilarang merokok Memantau pelaksanaan kawasan Sudin
kebisingan, debu 2001 dilarang merokok Lingkungan
dan gas buang SE Mennaker Melengkapi genset dengan cerobong dan Memantau kualitas udara di dalam Hidup Jakarta
kendaraan serta SE01/MEN/1997 filter (jika menggunakan genset) dan luar lokasi kerja Utara setiap 6
aktivitas manusia Permendagri No.1 Thn Melakukan perawatan kendaraan secara Melakukan uji emisi kendaraan bulan
2007 berkala secara berkala
Penghijauan Mengukur intensitas kebisingan
3 Limbah padat UU No. 18 Tahun 2008 Melakukan pemilahan sampah sesuai Melakukan pengamatan langsung Sudin
organik, guguran dengan karakteristiknya terhadap keberadaan limbah padat Lingkungan
daun dan sisa Hidup Jakarta
Perda No. 03 Tahun Menyediakan tempat sampah sesuai Mencatat untuk memonitor
makanan/minum Utara setiap 6
2013 dengan karakteristiknya timbulan sampah sesuai dengan
dan Limbah padat bulan
karakteristiknya
anorganik
Bekerjasama dengan instansi di bidang Melakukan pengamatan langsung
kebersihan dalam hal pengangkutan limbah terhadap kelancaran pengangkutan
padat limbah padat
Menerapkan konsep 3R dalam pengelolaan Melakukan pengamatan langsung
limbah padat tentang pelaksanaan konsep 3R
4 Limbah cair Kepgub DKI Jakarta No. Melakukan pengolahan / Menyediakan Melakukan pemantauan kualitas air Sudin
domestik akitivitas 122 Tahun 2005 fasilitas pengolahan limbah cair domestik limbah domestik setelah melalui Lingkungan
sebelum dibuang ke drainase umum unit pengolahan Hidup Jakarta
Pergub DKI Jakarta No. Menyediakan grease trap untuk limbah Melakukan pemantauandebit Utara setiap 6
69 Tahun 2013 dapur sebelum masuk ke unit pengolahan limbah domestik setelah melalui bulan
unit pengolahan
5 Limpasan Air Pergub No. 20 Tahun Membuat sumur resapan dan lubang Memantau kondisi sumur resapan Sudin
Hujan 2013 resapan biopori dan biopori Lingkungan
Menyediakan areal untuk penghijauan Memantau jumlah dan kondisi areal Hidup Jakarta
penghijauan Utara setiap 6
Membuat dan memelihara saluran Pemantauan secara langsung bulan
drainase sesuai dengan kapasitasnya genangan dan kebersihan saluran
drainase
6 Limbah padat B3 PP RI No.18 Tahun 1999 Memisahkan limbah B3 dari limbah lain Pemantauan dengan pengamatan Sudin
dan Limbah Cair Jo PP RI No. 85 Tahun secara langsung di tempat Lingkungan
B3 1999 penampungan limbah B3 Hidup Jakarta
Pergub No. 76 Tahun Menyimpan sementara limbah B3 di Mencatat jumlah limbah B3 sesuai Utara setiap 6
2009 tempat sesuai dengan ketentuan dengan karakteristiknya bulan
Bekerja sama dengan pihak ketiga berijin Memantau perizinan yang dimiliki
dalam pengelolaan limbah B3 oleh pihak ketiga pengelola limbah
B3
7 Lalu Lintas UU No. 4 Tahun 2013 Menyediakan akses keluar masuk lokasi Pengamatan secara langsung di area Sudin
kegiatan yang memadahi keluar masuk kendaraan Lingkungan
Perda No. 12 Tahun Menyediakan area parkir yang memadahi Pengamatan secara langsung Hidup Jakarta
2003 kapasitas area parkir Utara setiap 6
Menyediakan petugas untuk mengatur Pencatatan langsung terhadap bulan
keluar masuk kendaraan volume kendaraan keluar masuk
lokasi kegiatan
8 Kesehatan dan UU No. 13 Tahun 2003 Membekali karyawan dengan kemampuan Mengevaluasi kemampuan Sudin
Keselamatan Kerja UU No. 1 Tahun 1970 penanganan kecelakaan dan keadaan penanganan kecelakaan dan Lingkungan
PP No. 50 Tahun 2012 darurat keadaan darurat di lokasi kerja Hidup Jakarta
Menyediakan sarana dan prasarana Mengamati secara langsung kondisi Utara setiap 6
kesehatan dan keselamatan kerja sarana dan prasarana kesehatan dan bulan
keselamatan kerja

Yogyakarta, 29 November 2019

Penanggungjawab Kegiatan
PT. BATIN ESTETIKA INDONESIA

FUTRI ZULYA SAVITRI

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

(Sesuai Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 16 Tahun 2012 dan Surat
Edaran Kepala Badan PTSP Provinsi DKI Jakarta Nomor 63 Tahun 2016)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FUTRI ZULYA SAVITRI
Jabatan : Direktur Utama
Alamat : Jl. Kemang VI No.2 RT.008 RW.002
Kel. Bangka, Kec. Mampang Prapatan
Nomor Telepon : 0274-375399

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :

Nama Perusahaan : PT. BATIN ESTETIKA INDONESIA
Alamat Perusahaan : Jl. Urip Sumoharjo No.227
Kel. Klitren, Ke. Gondokusuman

Nomor Telepon : 0274-375399

Jenis Usaha : Klinik Estetika / Klinik Kecantikan
Kapasitas Produksi : -

Dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa :

1. Limbah padat organic dan sisa makanan atau minuman dari karyawan atau tamu;
2. Limbah Padat Anorganik kegiatan usaha;
3. Limbah Cair Domestik Aktivitas Karyawan dan Tamu.

Merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui

:
1. Kualitas Udara Dalam Ruangan;
a. Tidak Memperkenankan merokok diruangan;
b. Memasang stiker dilarang merokok diruangan;
c. Menjaga Temperatur ruang kerja dengan menggunakan pendingin udara.
2. Limbah Padat Organik dan Sisa Makanan atau Minuman dari karyawan atau tamu;
a. Berkoordinasi dengan Ketua RT dan Ketua RW untuk menjaga kebersihan dan
pengangkutan sampah ketempat pembuangan sampah sementara;
b. Menyediakan tempat sampah pilah Organik dan Non Organik;
c. Memasang stiker jagalah kebersihan diruangan dan buang sampah pada tempatnya.
3. Limbah Padat non organic kegiatan usaha;
a. Berkoordinasi dengan Ketua RT dan Ketua RW untuk menjaga kebersihan dan
pengangkutan sampah ketempat pembuangan sampah sementara;
b. Mengurangi penggunaan bahan yang menggunakan steorofom dan plastik;
c. Berkoordinasi dengan pengelola limbah pihak-pihak untuk menyediakan tempat
sampah sementara Limbah B3 (Bahan Berbahaya Beracun).
4. Limbah Cair Domestik Aktivitas Karyawan dan Tamu.
a. Berkoordinasi dengan dinas terkait dalam perawatan saluran pipa pembuangan air
limbah.

Pada prinsipnya bersedia dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh

pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut diatas, dan
membuat laporan rutin minimal satu tahun sekali yang dikirimkan ke Kantor Lingkungan
Hidup (KLH) Kota Administrasi Jakarta Selatan dan bersedia untuk diawasi oleh Instansi
yang berwenang.

Yogyakarta, 29 November 2019

Yang Menyatakan
PT. Batin Estetika Indonesia

Materai,ttd,
Stempel

FUTRI ZULYA SAVITRI

Direktur Utama

No. Bukti Penerimaan Oleh PTSP :

Tanggal Penerimaan :
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FUTRI ZULYA SAVITRI

Alamat : Jl. Kemang VI No.2 RT.008 RW.002
Kel. Bangka, Kec. Mampang Prapatan
Bidang Usaha : Klinik Pratama
Jenis Usaha : Klinik Estetika/Kecantikan
Sub - Jenis Usaha : Klinik Estetika/Kecantikan
Jabatan : Direktur Utama

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Alamat/domisili perusahaan yang telah kami nyatakan diatas adalah benar adanya berada
dilokasi tersebut dan lokasi tersebut peruntukannya benar untuk usaha/perkantoran sesuai
aturan yang berlaku, bukan merupakan virtual office serta dilokasi tersebut terdapat
aktivitas perusahaan.
2. Segala data yang terdapatdalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran
data/pengaktifan kembali usaha iniadalah Benar dan Sah.
3. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi pembekuan sementara pendaftaran
usaha, sertasanksi yang sesuaidenganperaturandanketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 29 November 2019

Pemohon,

MateraiRp. 6000

( FUTRI ZULYA SAVITRI )