No.

/
Bidang Lingkungan Hidup

Checklist Persyaratan
Izin Pembuangan Air Limbah

Kewenangan DPMPTSP
Pengertian Izin yang diberikan kepada Pelaku Usaha yang karena usaha dan/ atau kegiatannya
menghasilkan Limbah B3 dan melakukan dumping (pembuangan) Air Limbah B3
Dasar Hukum Keputusan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 111 Tahun 2003; Pergub 220 Tahun 2010 tentang
Perizinan Pembuangan Air Limbah
Diajukan Melalui Jakevo
Web

Tidak
No Persyaratan Ada
ada
1 Menginput Formulir Izin Pembuangan Air Limbah secara elektronik melalui jakevo.jakarta.go.id
2 Indentitas Pemohon/Penanggung Jawab (Scan Asli)
• WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP-el)
• WNA : Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor
3 Jika dikuasakan
Scan Asli Surat kuasa di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dan KTP-el orang
yang diberi kuasa
4 Jika Usaha Perorangan (Scan Asli)
• NPWP Perorangan
Jika Badan Usaha (Scan Asli)
• Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)
• SK pengesahan pendirian dan perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham
• NPWP Badan Usaha
5 Scan Asli Nomor Induk Berusaha (NIB)
6 Formulir permohonan sesuai jenis kegiatan (Form I, II dan III)
7 Scan Asli Rekomendasi Dokumen Lingkungan/Izin Lingkungan
8 Scan Asli Izin Penggunaan Air Bawah Tanah (SIPA) jika memanfaatkan air tanah atau bukti
pengurusan Izin Pemanfaatan Air Tanah dari DPMPTSP / Izin Pemanfaatan Air Permukaan jika
memanfaatkan air permukaan / Surat pernyataan tidak menggunakan air tanah bermaterai (jika
tidak menggunakan air tanah)
9 Rekening penggunaan air bersih selama 1 tahun
10 Rekapitulasi pemakaian air bersih dari rekening pemakaian air, dikonversi dalam m3/hari
11 Neraca air
12 Hasil analisa 3 bulan terakhir dari UPT Laboratorium Lingkungan Hidup Daerah, Dinas Lingkungan
Hidup, dengan catatan semua parameter memenuhi baku mutu air limbah
13 Data swapantau harian (pencatatan pH dan Debit) selama 3 bulan terakhir
14 Surat pernyataan kesanggupan mentaati persyaratan yang berlaku
15 Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
• Gambar desain teknis IPAL dengan dimensi
• Desain perhitungan IPAL
• Standar Operasional Prosedur (SOP) pengoperasian IPAL
• Standar Operasional Prosedur (SOP) tanggap darurat IPAL
• Flow diagram IPAL
• Diagram alir proses produksi (khusus untuk industri)
• Peta lokasi instalasi pengolahan air limbah yang dilengkapi arah pembuangan air limbah
• Peta titik lokasi (Gunther & Google Maps) dilengkapi dengan koordinat lokasi kegiatan
16 Surat Pernyataan Persetujuan Peninjauan Kembali

Kelengkapan Berkas:
No Langkah Prosedur Tgl Diterima Tgl Penyelesaian Paraf
1 Front Office
2 Tim Teknis
- Survey / Tidak Survey
3 Kepala Seksi
4 Kepala Bidang
5 Kepala DPMPTSP
6 Petugas Penomeran
7 Front Office
 Waktu Penyelesaian Biaya Retribusi Masa Berlaku
32 Hari Kerja Rp.0 -

Catatan

Ket :Mohon memberi catatan apabila pemohon datang lebih dari satu kali atau mengalami hambatan dalam langkah prosedur