Anda di halaman 1dari 1

DOKTER PRAKTIK MANDIRI DOKTER PRAKTIK MANDIRI

DR. SHELLA SUKOVA DR. SHELLA SUKOVA


Jl. Cilangkap no. 08 RT 04/03 Kel. Cilangkap, Tapos - Depok Jl. Cilangkap no. 08 RT 04/03 Kel. Cilangkap, Tapos - Depok
Telp. (021) 8371 4352 Telp. (021) 8371 4352
NO. STR : 3121100117168577 NO. STR : 3121100117168577

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ............................................................................................. Nama : .............................................................................................
Usia : ............................................................................................. Usia : .............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................. Pekerjaan : .............................................................................................
Alamat : ............................................................................................. Alamat : .............................................................................................
............................................................................................. .............................................................................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut dalam Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut dalam
keadaan sakit, sehingga perlu beristirahat selama ........................ hari, keadaan sakit, sehingga perlu beristirahat selama ........................ hari,
dari tanggal ........... s/d .......... dengan diagnosa ...................................... dari tanggal ........... s/d .......... dengan diagnosa ......................................

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya sebagaimana mestinya

Depok, ................ Depok, ................

Dokter, Dokter,

Anda mungkin juga menyukai