Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ............................................................................................. Nama : .............................................................................................
Usia : ............................................................................................. Usia : .............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................. Pekerjaan : .............................................................................................
Alamat : ............................................................................................. Alamat : .............................................................................................
............................................................................................. .............................................................................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut dalam Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut dalam
keadaan sakit, sehingga perlu beristirahat selama ........................ hari, keadaan sakit, sehingga perlu beristirahat selama ........................ hari,
dari tanggal ........... s/d .......... dengan diagnosa ...................................... dari tanggal ........... s/d .......... dengan diagnosa ......................................
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya sebagaimana mestinya
Dokter, Dokter,