No. RM :
Nama :
Tgl lahir :
Aamat :
No. BPJS :
No. HP :
Perhatian :
1. Jagalah katu anda dan bawa selalu setiap dating ke layanan kesehatan
2. Kesehatan anda akan membaik bila mengikuti aturan berobat sesuai anjuran dokter
3. Penyakit hipertensi dan diabetes mellitus dapat dikendalikan bila minum obat teratur
No Tgl. periksa Keluhan TD KGD Obat yang diberikan Pesan yang Ket.
. disampaikan