FORMULIR

KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang
melayani Peserta JKN-KIS, maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk
mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih atas partisipasi Anda
Salam, BPJS Kesehatan

Data Diri Anda

1. No Kartu JKN : ____________________________________
2. Jenis Kelamin : ____________________________________
3. No HP (mohon diisi dengan benar) : ____________________________________
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : ____________________________________
5. Tanggal Berkunjung : ____________________________________

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban
yang dipilih merupakan pendapat Anda.

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum
pada papan nama?
2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?
3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan
JKN-KIS?
4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang
berkunjung?
5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk
ke poli dokter kurang dari 30 menit?
6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan
anda dengan
baik?
7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6
menit?
8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya?
9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya
tambahan? (kecuali atas permintaan sendiri)
10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda
sampaikan?

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Ayo Download Mobile JKN