KLINIK PRATAMA TALI BAJU

Jl. Lurahkawi Kp. Talibaju Rt.02 Rw. No RM : ................................................

02 Desa Cikaobandung Kecamatan Nama Pasien : ....................................... (L/P)
Jatiluhur Tanggal Lahir : .... / .... / ............

KAJIAN AWAL RAWAT JALAN

Tanggal …………………………………………….
Rujukan □ Ya □ RS …………………… □ Puskesmas……………………… □ Dr ……………
Diagnosa Rujukan……………………………
□ Tidak 󠆋□ Datang Sendiri □ Diantar ……………………………………………….
Kebiasaan □ Merokok □ Lainnya…………………………
Disabilitas RIWAYAT ALERGI :
□ Ya, Sebutkan…………………………………………….. 󠆋 Obat …………………………………………………….
□ Tidak 󠆋Makanan ……………………………………………...
I. ANAMNESIS (SUBJECTIVE)
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang (Termasuk kajian Biologis, Psikologis, Sosial, Spiritual)

3. Riwayat Penyakit Dahulu / Rawat Inap Rumah Sakit :

Riwayat Pengobatan

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

5. Faktor resiko lain :

II. PEMERIKSAAN FISIK (OBJECTIVE)

Keadaan Umum : □ Baik □ Sakit Ringan □ Sakit Sedang □ Sakit Berat
Kesadaran : □ CM □ Somnolent □ Soporous □ Comateus GCS :
Tanda Vital : TD : …... mmHg N:……. x/mnt RR:… x/mnt S:……⁰C CRT: … detik
Staus Gizi : □ Baik □ Kurang □ Buruk
BB:….kg TB (PB) :… cm LK :……. cm Lingkar Perut : IMT:
Kepala : …………
a. Mata : …………
b. Mulut : …………
Leher : …………
Thorax …………
a. Cor : …………
b. Pulmo …………
Abdomen : …………
…………
Ekstremitas

Pemeriksaan Penunjang (Objective) : Diagnosis (Assesment) :

Rencana Pengelolaan (Planning) : Prognosis :

Terapi (Execution) : Informasi ESO :

Edukasi : Tanda tangan dan Nama Jelas Dokter :