Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON No.

Rm :
DINAS KESEHATAN Nama :
UPTD PUSKESMAS SEDONG
Tgl Lahir :
Jl.Kapten Mustofa No.06 Sedong
Tlp (0231) 8845224 Jenis Kelamin : L / P
Email :pkmsedong400@gmail.com,
Kode Pos 45189
FORMULIRPENGENDALIAN LOKASI OPERASI Tanggal Prosedur :
Prosedur :
Kanan Kiri Kiri Kanan
Kanan K

Kiri

Kanan Kiri Kanan


Kiri Kanan

Kanan Kiri

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah


ditetapkan pada diagram adalah benar.

Sedong,………………Jam……
Dokter Saksi Saksi Pasien Pasi
Nama Jelas

Tanda Tangan

Anda mungkin juga menyukai