Rm :
DINAS KESEHATAN Nama :
UPTD PUSKESMAS SEDONG
Tgl Lahir :
Jl.Kapten Mustofa No.06 Sedong
Tlp (0231) 8845224 Jenis Kelamin : L / P
Email :pkmsedong400@gmail.com,
Kode Pos 45189
FORMULIRPENGENDALIAN LOKASI OPERASI Tanggal Prosedur :
Prosedur :
Kanan Kiri Kiri Kanan
Kanan K
Kiri
Kanan Kiri
Sedong,………………Jam……
Dokter Saksi Saksi Pasien Pasi
Nama Jelas
Tanda Tangan