MEMORANDUM OF UNDERSTANDING

ANTARA
BPJS KESEHATAN KEDEPUTIAN WILAYAH
DKI JAKARTA, BOGOR, DEPOK, TANGGERANG DAN BEKASI
KANTOR CABANG CIBINONG
DENGAN
KLINIK PRATAMA BP SALSABILA MEDICAL CENTRE
TENTANG
IMPLEMENTASI BRIDGING SYSTEM ANTARA
SIM KLINIK PRATAMA DENGAN PCARE

No : ..................................
No : ..................................

Pada hari ini, Rabo tanggal Sebelas bulan September tahun dua ribu Sembilan Belas (11-09-
2019 ) telah dibuat dan ditandatangani suatu Kesepakatan Bersama (Memorandum Of
Understanding) untuk selanjutnya disebut dengan MOU oleh dan antara :

Nama : Adrika Wendi

Jabatan : Kepala Cabang
Alamat : Ruko Nirwana Golden Park No.10-11 Jl. Kol. Edy Yoso Martadipura
Pakansari Bogor

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya berkedudukan di Kantor Cabang Cibinong,
berdasarkan Keputusan Direksi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
Nomor : 3005/Peg-04/0617 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Kantor Cabang Cibinong, selanjutnya disebut
PIHAK KESATU.

Nama : dr. Wahyu Eko Widiharso, Sp.OT

Jabatan : Pemilik Klinik Pratama
Alamat : Jl. KSR Dadi Kusmayadi Ruko Sabar Ganda Blok B 1-2 RT.002 RW.005
Kel. Tengah Dalam

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya berkedudukan di BP Salsabila Medical Centre,
berdasarkan Keputusan Surat Izin Usaha/Operasional Klinik Pratama
Nomor : 400.445.5/IOK/00028/BPMPTSP/2016 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama
karenanya serta mewakili Klinik Pratama BP Salsabila Medical Centre, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Bahwa untuk ketentuan yang berlaku bagi PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya
disebut PARA PIHAK

Selanjutnya para pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut :
1. PIHAK KESATU menempatkan aplikasi PCare pada Klinik Pratama BP Salsabila Medical
Centre di wilayah kerja PIHAK KEDUA untuk kepentingan proses pelayanan kesehatan
primer peserta PIHAK KESATU di Klinik Pratama BP Salsabila Medical Centre PIHAK
KEDUA.
2. PIHAK KEDUA memiliki aplikasi Sistem Informasi yang juga ditempatkan pada Klinik
Pratama BP Salsabila Medical Centre di wilayah kerja PIHAK KEDUA untuk kepentingan
proses penginputan data pelayanan peserta PIHAK KESATU.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat untuk melaksanakan
ketentuan-ketentuan dalam MOU ini sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. PARA PIHAK sepakat untuk menerapkan Bridging System antara PCare yang ada pada
PIHAK KESATU dengan Sistem Informasi Klinik Pratama BP Salsabila Medical Centre
yang ada pada PIHAK KEDUA.
2. Hal di atas bertujuan untuk mengintegrasikan kegiatan Electronic Data Interchange (EDI)
PIHAK KESATU dengan PIHAK KEDUA sehingga inputan data pelayanan dapat
tersimpan otomatis pada kedua tempat yaitu pada database PCare yang ada pada PIHAK
KESATU dan database SIM Klinik Pratama BP Salsabila Medical Centre yang ada pada
PIHAK KEDUA.
3. Dengan Bridging System diharapkan dapat mempercepat layanan PIHAK KEDUA maupun
terhadap peningkatan kepuasan peserta BPJS Kesehatan yang berkunjung pada Klinik
Pratama BP Salsabila Medical Centre tersebut.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup perjanjian ini adalah kerja sama dalam melaksanakan pengujian bridging sistem
antara sistem aplikasi PCare dengan SIM Klinik Pratama BP Salsabila Medical Centre meliputi:
1. Pengembangan SIM RS oleh PIHAK KEDUA yang terintegrasi dengan web service PCare.
2. Pemberian hak akses SIM Klinik Pratama BP Salsabila Medical Centre oleh PIHAK
KESATU untuk dapat melakukan pertukaran data melalui web service PCare uji coba
(development).
3. Pengujian SIM Klinik Pratama BP Salsabila Medical Centre bridging oleh PIHAK KEDUA
mengikuti checklist dari PIHAK KESATU.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

4. Melakukan user acceptance test oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sesuai dengan
checklist dari PIHAK KESATU untuk mendapatkan approval dari PARA PIHAK.

Pasal 3
JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu satu tahun terhitung sejak tanggal 15-08-2017
sampai dengan tanggal 14-08-2018 dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua
belah pihak.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :

Kewajiban PIHAK KESATU antara lain :
1. Menyediakan akses ke Webservice PCare yang ada pada PIHAK KESATU berupa
pemberian Consumer ID dan Password Tester untuk kepentingan uji coba.
2. Webservice PCare yang ada pada PIHAK KESATU menyediakan service yang dibutuhkan
SIM Klinik Pratama BP Salsabila Medical Centre yang ada pada PIHAK KEDUA untuk
dapat melakukan pengujian sesuai dengan checklist dari PIHAK KESATU

Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain :

1. Menyediakan SIM Klinik Pratama BP Salsabila Medical Centre yang secara fungsional
telah memenuhi persyaratan yang ditentukan PIHAK KESATU dan dibuktikan dengan user
acceptance test.
2. Melakukan installasi web service PCare pada server Klinik Pratama BP Salsabila Medical
Centre sesuai dengan petunjuk teknis installasi yang diberikan PIHAK KESATU.

Selanjutnya PARA PIHAK sanggup untuk menjaga kerahasiaan data yang diterima dari pihak
lainnya serta tidak melanggar batas hak akses sistem dan database yang dimiliki masing-
masing pihak.

PASAL 4
KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam MOU ini, akan diberikan
dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MOU ini.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

 PASAL 5
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 ( dua ) masing-masing sama bunyinya, diatas kertas bermaterai
cukup sebagai alat bukti yang mempunyai ketentuan hukum yang sama setelah ditandatangani
oleh PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

PEMILIK KLINIK PRATAMA KEPALA CABANG CIBINONG
BP SALSABILA MEDICAL CENTRE BPJS KESEHATAN

dr. WAHYU EKO WIDIHARSO, Sp.OT ADRIKA WENDI

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
BPJS KESEHATAN KEDEPUTIAN WILAYAH
DKI JAKARTA, BOGOR, DEPOK, TANGGERANG DAN BEKASI
KANTOR CABANG CIBINONG
DENGAN
KLINIK PRATAMA BP SALSABILA MEDICAL CENTRE
TENTANG
IMPLEMENTASI INTEGRASI SISTEM ANTARA PCARE DENGAN SIM KLINIK
PRATAMA BP SALSABILA MEDICAL CENTRE

No : .................................
No : .................................

Pada hari ini, Selasa tanggal lima belas bulan Agustus tahun dua ribu tujuh belas (15-08-2017)
telah dibuat dan ditandatangani suatu Perjanjian Kerjasama untuk selanjutnya disebut dengan
PKS oleh dan antara :

Nama : Adrika Wendi

Jabatan : Kepala Cabang
Alamat : Ruko Nirwana Golden Park No.10-11 Jl. Kol. Edy Yoso Martadipura
Pakansari Bogor

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya berkedudukan di Kantor Cabang Cibinong,
berdasarkan Keputusan Direksi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
Nomor : 3005/Peg-04/0617 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Kantor Cabang Cibinong, selanjutnya disebut
PIHAK KESATU.

Nama : dr. Wahyu Eko Widiharso, Sp.OT

Jabatan : Pemilik Klinik Pratama
Alamat : Jl. KSR Dadi Kusmayadi Ruko Sabar Ganda Blok B 1-2 RT.002 RW.005
Kel. Tengah Dalam

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya berkedudukan di BP Salsabila Medical Centre,
berdasarkan Keputusan Surat Izin Usaha/Operasional Klinik Pratama
Nomor : 400.445.5/IOK/00028/BPMPTSP/2016 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama
karenanya serta mewakili Klinik Pratama BP Salsabila Medical Centre, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa untuk ketentuan yang berlaku bagi PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya
disebut PARA PIHAK

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Selanjutnya para pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut :
1. PIHAK KESATU menempatkan aplikasi PCare milik PIHAK KESATU di Klinik Pratama BP
Salsabila Medical Centre milik PIHAK KEDUA untuk kepentingan proses pendaftaran
pelayanan peserta BPJS Kesehatan di Klinik Pratama BP Salsabila Medical Centre milik
PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA memiliki Sistem Informasi Manajemen (SIM) Klinik Pratama BP Salsabila
Medical Centre yang juga ditempatkan di Klinik Pratama BP Salsabila Medical Centre milik
PIHAK KEDUA untuk kepentingan proses pendaftaran pelayanan pasien, baik yang
berasal dari peserta BPJS Kesehatan maupun pasien umum.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat untuk melaksanakan
ketentuan-ketentuan dalam PKS ini sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

3. PARA PIHAK sepakat untuk menerapkan integrasi sistem antara aplikasi PCare milik
PIHAK KESATU dengan SIM Klinik Pratama BP Salsabila Medical Centre milik PIHAK
KEDUA.
4. Hal di atas bertujuan untuk mengintegrasikan kegiatan pengentrian data PIHAK KESATU
dengan PIHAK KEDUA sehingga inputan data yang sama dapat tersimpan otomatis pada
kedua tempat yaitu pada database PCare milik PIHAK KESATU dan database SIM Klinik
Pratama BP Salsabila Medical Centre milik PIHAK KEDUA.
5. Integrasi sistem antara aplikasi PCare dengan SIM Klinik Pratama BP Salsabila Medical
Centre akan berdampak pada percepatan layanan pendaftaran pasien di Klinik Pratama
BP Salsabila Medical Centre sehingga dapat meningkatkan kepuasan pasien yang
berkunjung baik dari peserta BPJS Kesehatan maupun pasien umum.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup perjanjian ini adalah kerja sama dalam mengimplementasikan integrasi sistem
antara sistem aplikasi PCare dengan SIM Klinik Pratama BP Salsabila Medical Centre meliputi:
1. Pemberian hak akses SIM Klinik Pratama BP Salsabila Medical Centre oleh PIHAK
KESATU untuk dapat melakukan pertukaran data melalui web service PCare production.
2. Implementasi SIM Klinik Pratama BP Salsabila Medical Centre yang terintegrasi dengan
web service PCare pada loket Klinik Pratama BP Salsabila Medical Centre

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

 Pasal 3
JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu satu tahun terhitung sejak tanggal 15-08-2017
sampai dengan tanggal 14-08-2018 dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua
belah pihak.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU berhak:
a. Melakukan updating web service PCare yang dikembangkan PIHAK KESATU untuk
meningkatkan kualitas sistem dan menyesuaikan dengan perubahan regulasi yang ada.
b. Melakukan penonaktifan web service PCare yang dikembangkan PIHAK KESATU
apabila telah rilis versi terbaru dari web service PCare tersebut.

2. PIHAK KESATU berkewajiban:

a. Menyediakan service yang dibutuhkan SIM Klinik Pratama BP Salsabila Medical
Centre milik PIHAK KEDUA untuk dapat melakukan akses data maupun pertukaran
data melalui web service PCare milik PIHAK KESATU.
b. Menyediakan katalog service dan checklist pengujian yang terbaru.
c. Menyediakan akses ke web service PCare production milik PIHAK KESATU berupa
pemberian Consumer ID dan Password Production beserta hak akses untuk dapat
menggunakan service yang tersedia di web service PCare production untuk
kepentingan implementasi integrasi sistem aplikasi PCare dengan SIM Klinik Pratama
BP Salsabila Medical Centre.

3. PIHAK KEDUA berhak:

a. Mendapatkan katalog service dan checklist pengujian yang terbaru dari PIHAK
KESATU.
b. Mendapatkan akses ke web service PCare production milik PIHAK KESATU.

4. PIHAK KEDUA berkewajiban:

a. Menyediakan SIM Klinik Pratama BP Salsabila Medical Centre yang secara fungsional
telah memenuhi persyaratan yang ditentukan PIHAK KESATU dan dibuktikan dengan
user acceptance test atas hasil pengujian fungsional SIM Klinik Pratama BP Salsabila
Medical Centre.
b. Mengimplementasikan penggunaan SIM Klinik Pratama BP Salsabila Medical Centre
milik PIHAK KEDUA yang telah terintegrasi dengan sistem aplikasi PCare milik PIHAK

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

 KESATU pada loket pendaftaran pasien di Klinik Pratama BP Salsabila Medical Centre
milik PIHAK KEDUA.
c. Melakukan penyesuaian SIM Klinik Pratama BP Salsabila Medical Centre terhadap
updating web service PCare.

Selanjutnya PARA PIHAK sanggup untuk menjaga kerahasiaan data yang diterima dari pihak
lainnya serta tidak melanggar batas hak akses sistem dan database yang dimiliki masing-
masing pihak.

Pasal 5
KEWAJIBAN MERAHASIAKAN DATA

1. Penggunaan data yang dipertukarkan terbatas untuk kepentingan PARA PIHAK dalam
rangka implementasi integrasi sistem aplikasi PCare dengan SIM Klinik Pratama BP
Salsabila Medical Centre.
2. PARA PIHAK tidak akan mengungkapkan atau memberitahukan kepada siapapun atau
menggunakan atau mengeksploitasi untuk tujuan apapun setian pengetahuan atau
informasi rahasia yang menyangkut Pihak lainnya yang diterimanya dari Pihak dalam
Perjanjian ini, dan juga akan melakukan usaha yang sungguh-sungguh untuk mencegah
pegawainya melakukan hal demikian. Larangan ini akan terus berlaku setelah berakhirnya
Perjanjian ini tanpa batas waktu.
3. Dalam hal PIHAK KEDUA menyebarkan data dan informasi, melakukan penggunaan data
secara komersial/mengungkapkan/memberitahukan kepada
siapapun/menggunakan/mengeksploitasi untuk tujuan apappun setiap pengetahuan/data
atau informasi rahasia yang diterimanya dari PIHAK KESATU dalam Perjanjian ini ataupun
yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA akan
dikenakan sanksi sesuai ketentuan perundangan yang berlaku.

Pasal 6
PERUBAHAN / ADDENDUM

Bahwa mengenai hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur, akan diberikan dalam bentuk
addendum yang tidak terpisahkan dari PKS ini dengan persetujuan tertulis dari PARA PIHAK.

Pasal 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila timbul perselisihan maka PARA PIHAK kan berusaha menyelesaikannya secara
musyawarah mufakat.
2. Apabila cara musyawarah tidak dapat menyelesaikan perselisihan maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut kepada arbitrase yang

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

 diadakan di Jakarta, sesuai dengan peraturan Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI)
yang berlaku pada saat itu.
3. Apabila pada Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) tersebut tidak dapat
menyelesaikan perselisihan maka akan diarahkan ke Pengadilan Negeri Jakarta Pusat.

Pasal 8
KEADAAN KAHAR/FORCE MAJEURE

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa yang selanjutnya disebut Force Majeure adalah
suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA
PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau
terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut
meliputi bencana alam, banjir, wabah perang, pemberontakan, huru hara, pemogokan
umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung
terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena
Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada
Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya
peristiwa Force Majeur yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang
yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut.
Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan secara maksimal untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga
oleh Pihak yang menagani Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari
kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian
ini.

Pasal 9
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 ( dua ) masing-masing sama bunyinya, diatas kertas bermaterai
cukup sebagai alat bukti yang mempunyai ketentuan hukum yang sama setelah ditandatangani
oleh PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

PEMILIK KLINIK PRATAMA KEPALA CABANG CIBINONG
BP SALSABILA MEDICAL CENTRE BPJS KESEHATAN

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

dr. WAHYU EKO WIDIHARSO, Sp.OT ADRIKA WENDI

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA