PERJANJIAN KERJASAMA

DOKTER PRAKTEK
PERORANGAN DENGAN
APOTEK JEJARING
TENTANG
PENYELENGGARAAN INSTALASI FARMASI PROGRAM JKN / BPJS KESEHATAN

Pada hari Jum’at, tanggal 3 Maret 2023, bertempat di Klaten, Pihak-pihak di bawah ini:

1. Nama : dr. Anisa Nur Rahma

Alamat : Sumber Kulon RT 02 RW 04 Sumber Trucuk
Jabatan : Penanggung Jawab Klinik
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Praktek Dokter Mandiri, selanjutnya disebut
“PIHAK PERTAMA”

2. Nama : Novita Sari

Alamat : Plosoarum RT 02 RW 05 Sekarsuli Klaten Utara
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab (APA)
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama apotek Apotek Madani, selanjutnya disebut
“PIHAK KEDUA”

Kedua belah pihak dengan ini menyatakan sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan
ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal dibawah ini:

PASAL 1
DEFINISI, MAKSUD DAN TUJUAN

1. Dokter Praktek Perseorangan adalah dokter umum yang berpraktek secara mandiri yang
wajib memiliki pelayanan kedokteran umum.
2. Kerjasama yang dimaksud adalah dalam bentuk penyediaan produk kefarmasian dan
pelayanan kefarmasian jika dibutuhkan yaitu PIHAK KEDUA sebagai penyedia sarana
kefarmasian untuk PIHAK PERTAMA.

PASAL 2
RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup pelayanan yang dikerjakan PIHAK KEDUA meliputi penyediaan sarana
kefarmasian dalam bentuk obat maupun penunjang lainnya untuk pasien PIHAK PERTAMA
 PASAL 3
PROSEDUR PELAYANAN

1. PIHAK KEDUA menyediakan produk kefarmasian kepada PIHAK PERTAMA .

2. Untuk setiap pelayanan yang dilakukan PIHAK KEDUA dikenakan biaya yang sudah
disepakati para pihak, yaitu harga obat sesuai dengan harga apotek.
3. Biaya obat akan diajukan oleh PIHAK KEDUA dan dibebankan langsung kepada PIHAK
PERTAMA atas setiap penyediaan produk kefarmasian.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK PERTAMA, wajib menyediakan tempat untuk produk kefarmasian serta untuk
pelayanan kefarmasian yang akan ditempatkan oleh PIHAK KEDUA
2. PIHAK KEDUA wajib memberikan produk atau pelayanan kefarmasian yang di minta oleh
PIHAK PERTAMA

PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Kesepakatan kerjasama ini berlaku selama 1 tahun (12 bulan) terhitung sejak perjanjian di
tandatangi kedua PIHAK

PASAL 6
LAIN – LAIN

Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur dikemudian hari dengan perjanjian
tersendiri berdasarkan kesepakatan para PIHAK

Demikian perjanjian ini dibuat 2 rangkap, asli masing-masing sama bunyinya diatas kertas materai
setelah ditandatangi para PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Anisa Nur Rahma Novita Sari

SIP : 503/693/2022 SIP : 503/031/2021