PERJANJIAN KERJASAMA

FKTP DOKTER PRAKTEK PERORANGAN

DENGAN
APOTEK UBM MEDIKA 2

Pada hari_______, tanggal____________, bertempat di Barru, Pihak-pihak di bawah ini:

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Rudy Karima
2. Jabatan : Pimpinan FKTP
3. Unit Kerja : FKTP Dokter Praktek Perorangan
4. Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin, No.80 Kel. Lalolang, Kec. Tanete Rilau, Kab. Barru

Dalam hal ini bertindak, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

1. Nama :
2. Jabatan :
3. Unit Kerja :
4. Alamat :

Dalam hal ini bertindak atas nama Apotek UBM Medika 2, Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak dengan ini menyatakan sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan dan
syarat-syarat sebagai mana tercantum dalam pasal-pasal dibawah ini:

PASAL 1
DEFINISI, MAKSUD DAN TUJUAN

1. Dokter Praktek Perseorangan adalah dokter umum yang berpraktek secara mandiri yang wajib
memiliki pelayanan kedokteran umum.
2. Kerjasama yang dimaksud adalah dalam bentuk penyediaan produk kefarmasian dan pelayanan
kefarmasian jika dibutuhkan yaitu PIHAK KEDUA sebagai penyedia sarana kefarmasian untuk
PIHAK PERTAMA.

PASAL 2
RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup pelayanan yang dikerjakan PIHAK KEDUA meliputi penyediaan sarana kefarmasian
dalam bentuk obat maupun penunjang lainnya untuk pasien PIHAK PERTAMA

PASAL 3
PROSEDUR PELAYANAN

1. PIHAK KEDUA menyediakan produk kefarmasian kepada PIHAK PERTAMA .

2. Untuk setiap pelayanan yang dilakukan PIHAK KEDUA dikenakan biaya yang sudah disepakati
para pihak, yaitu harga obat sesuai dengan harga apotek.
3. Biaya obat akan diajukan oleh PIHAK KEDUA dan dibebankan langsung kepada PIHAK
PERTAMA atas setiap penyediaan produk kefarmasian.
 PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK PERTAMA, wajib menyediakan tempat untuk produk kefarmasian serta untuk pelayanan
kefarmasian yang akan ditempatkan oleh PIHAK KEDUA
2. PIHAK KEDUA wajib memberikan produk atau pelayanan kefarmasian yang di minta oleh PIHAK
PERTAMA

PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Kesepakatan kerjasama ini berlaku selama 2 tahun (12 bulan) terhitung sejak perjanjian di tandatangi
kedua PIHAK

PASAL 6
LAIN – LAIN

Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur dikemudian hari dengan perjanjian
tersendiri berdasarkan kesepakatan para PIHAK

Demikian perjanjian ini dibuat 2 rangkap, asli masing-masing sama bunyinya diatas kertas materai setelah
ditandatangi para PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Rudy Karima ___________________

SIP :446/305.1.04/DU/DKK/11/2017