RKO 2024 IFK BARRU UNTUK PUSKESMAS RALLA

PEMAKAIAN RATA- JUMLAH RENCANA

SISA STOK PER 31 TOTAL PEMAKAIAN
RATA PER BULAN KEBUTUHAN KEBUTUHAN
NO NAMA OBAT SATUAN DESEMBER 2022 TAHUN 2022
SELAMA 2022 TAHUN 2024 TAHUN 2024
(a) (b) (c) (d) = (c) x 18 (e) = (d) - (a)
OBAT
1 Albendazol tab 400 mg tablet/kapsul/kaplet - -
2 Alopurinol tab 100 mg tablet/kapsul/kaplet 9,700 8,500 708 12,750 3,050
3 Alopurinol tab 300 mg tablet/kapsul/kaplet - - -
4 Aminofilin inj 24 mg/ml ampul/vial 10 ml 8 2 0 3 - 5
5 Aminofilin tab 200 mg tablet/kapsul/kaplet - - -
6 Amitriptilin tab sal 25 mg tablet salut 2,000 - - - 2,000
7 Amlodipin tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet 21,400 39,000 3,250 58,500 37,100
8 Amlodipin tab 5 mg tablet/kapsul/kaplet 5,900 5,100 425 7,650 1,750
9 Amoksisilin drops 100 mg/ml Botol @20 ml - - -
Amoksisilin sir forte 250 mg/5 ml botol 60 ml 25 2 38 38
11 Amoksisilin sir kering 125 mg/5 ml botol 300 720 60 1,080 780
12 Amoksisilin tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 13,200 43,800 3,650 65,700 52,500
13 Anestetik lokal gigi kombinasi : lidokain hcl 2% + epinefrin 1 : 80.000 inj 2 ml ampul/vial - - -
Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + magnesium hidroksida 5,500 27,600 2,300 41,400 35,900
14 tablet/kapsul/kaplet
200 mg
Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + magnesium hidroksida 66 6 99 99
15 botol 60 ml
200 mg
16 Antifungi salep, kombinasi : asam benzoat 6%+ asam salisilat 3% pot 30 g - - -
Antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2,5 mg + 230 19 345 345
17 suppositoria
lidokain lidokain 10 mg+ seng oksida 120 mg + sup ad 2 g
18 Aquadest cairan 500 ml Botol 500 ml - - -
19 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg tablet/kapsul/kaplet 200 100 8 150 - 50
20 Asam askorbat (Vitamin C) tab 50 mg tablet/kapsul/kaplet 12,600 1,050 18,900 18,900
21 Asam folat tab 0,4 mg tablet/kapsul/kaplet 6,900 11,400 950 17,100 10,200
22 Asam mefenamat kaps 500 mg tablet/kapsul/kaplet 15,400 28,800 2,400 43,200 27,800
23 Asam salisilat salep 2% tube - - -
24 Asiklovir tab 200 mg tablet/kapsul/kaplet - - -
25 Asiklovir tab 400 mg tablet/kapsul/kaplet 450 4,550 379 6,825 6,375
26 Atapulgit tab 600 mg tablet/kapsul/kaplet - - -
27 Atenolol tab 50 mg tablet/kapsul/kaplet - - -
28 Atropin inj 0,25 mg/ml (i.m./i.v./s.k) ampul/vial - - -
29 Atropin tab 0,5 mg tablet/kapsul/kaplet - - -
30 Bahan tumpatan sementara lar, serb botol - - -
31 Bedak salisil serb 2% dus/sachet/plastik 246 119 10 179 - 68
32 Betahistin tab 6 mg tablet/kapsul/kaplet - - -
33 Betametason krim 0,1% tube 5 gram 750 1,050 88 1,575 825
 PEMAKAIAN RATA- JUMLAH RENCANA
SISA STOK PER 31 TOTAL PEMAKAIAN
RATA PER BULAN KEBUTUHAN KEBUTUHAN
NO NAMA OBAT SATUAN DESEMBER 2022 TAHUN 2022
SELAMA 2022 TAHUN 2024 TAHUN 2024
(a) (b) (c) (d) = (c) x 18 (e) = (d) - (a)
34 Bisakodil sup 10 mg suppositoria - - -
35 Bisakodil tab sal 5 mg tablet salut 200 500 42 750 550
36 Bisoprolol tab 2,5 mg tablet/kapsul/kaplet - - -
37 Deksametason inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) ampul/vial 200 1,000 83 1,500 1,300
38 Diazepam enema 5 mg/2,5 ml tube 2,5 mL 20 20 2 30 10
39 Diazepam inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) *) ampul/vial 58 32 3 48 - 10
40 Diazepam tab 2 mg tablet/kapsul/kaplet 300 200 17 300 -
41 Difenhidramin inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) ampul/vial 30 30 3 45 15
42 Doksisiklin kaps 100 mg tablet/kapsul/kaplet - - -
43 Domperidon susp 5 mg/5 ml botol 60 ml 123 10 185 185
44 Domperidon tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet 3,500 6,500 542 9,750 6,250
45 Epinefrin (Adrenalin) inj 1 mg/ml ampul/vial 60 30 3 45 - 15
46 Ergotamin tab 1 mg tablet/kapsul/kaplet - - -
47 Eritromisin sir 200 mg/5 ml botol 60 ml - - -
48 Eritromisin tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 200 300 25 450 250
49 Etanol 70% botol 23 27 2 41 18
50 Etil klorida semprot 100 ml botol 23 10 1 15 - 8
51 Eugenol botol - - -
52 Fenobarbital inj 50 mg/ml *) ampul/vial - - -
53 Fenobarbital tab 30 mg tablet/kapsul/kaplet - - -
54 Ferro sulfat tab salut selaput 300 mg tablet salut selaput - - -
55 Fitomenadion (Vitamin K1) inj 10 mg/ml (i.m.) ampul/vial 180 120 10 180 -
56 Fitomenadion (Vitamin K1) tab sal 10 mg tablet salut 500 600 50 900 400
57 Fluoresein tts mata 2,5 mg/ml botol - - -
58 Formokresol botol - - -
59 Framisetin Sulfat Tulle 1% patch - - -
60 Furosemid inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) ampul/vial - - -
61 Furosemid tab 40 mg tablet/kapsul/kaplet 1,200 2,800 233 4,200 3,000
Garam oralit kombinasi : natrium klorida 0,52 g + kalium klorida 0,30 g + 500 1,200 100 1,800 1,300
62 sachet
trinatrium sitrat 0,58 g + glukosa anhidrat 2,7 g
63 Gentamisin salep mata 0,3% tube - - -
64 Gentamisin tts mata 0,3% botol 50 4 75 75
65 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) serb vial - - -
66 Glibenklamid tab 5 mg tablet/kapsul/kaplet 1,900 158 2,850 2,850
67 Glimepirid tab 1 mg tablet/kapsul/kaplet - - -
68 Glimepirid tab 2 mg tablet/kapsul/kaplet - - -
69 Gliserin tts 100 mg/ml botol - - -
70 Glukosa Larutan Infus 5% steril 500 ml botol 40 20 2 30 - 10
71 Griseofulvin (micronized) tab 125 mg tablet/kapsul/kaplet 400 2,500 208 3,750 3,350
 PEMAKAIAN RATA- JUMLAH RENCANA
SISA STOK PER 31 TOTAL PEMAKAIAN
RATA PER BULAN KEBUTUHAN KEBUTUHAN
NO NAMA OBAT SATUAN DESEMBER 2022 TAHUN 2022
SELAMA 2022 TAHUN 2024 TAHUN 2024
(a) (b) (c) (d) = (c) x 18 (e) = (d) - (a)
72 Haloperidol tab 1,5 mg tablet/kapsul/kaplet 1,400 600 50 900 - 500
73 Hidroklorotiazid tab 25 mg tablet/kapsul/kaplet - - -
74 Hidrokortison krim 2,5% tube 5 g 384 332 28 498 114
75 Hiosina butilbromida tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet 4,200 4,100 342 6,150 1,950
76 Ibuprofen sir 100 mg/5 ml botol 60 ml 150 13 225 225
77 Ibuprofen tab 200 mg tablet/kapsul/kaplet - - -
78 Ibuprofen tab 400 mg tablet/kapsul/kaplet 5,000 417 7,500 7,500
79 Ipratropium bromida cairan ih 0,025% botol 10 1 15 15
80 Ipratropium bromida ih 20mcg/puff botol - - -
81 Isosorbid dinitrat tab 5 mg tablet/kapsul/kaplet 200 100 8 150 - 50
82 Kalamin lotio Tube - - -
83 Kalsium laktat tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 2,700 5,300 442 7,950 5,250
84 Kaptopril tab 25 mg tablet/kapsul/kaplet - - -
85 Karbamazepin tab 200 mg tablet/kapsul/kaplet 300 100 8 150 - 150
86 Karbogliserin tts telinga 10 % botol - - -
87 Ketokonazol krim 2% tube - - -
88 Ketokonazol tab 200 mg tablet/kapsul/kaplet 1,700 142 2,550 2,550
89 Klindamisin kaps 150 mg tablet/kapsul/kaplet - - -
90 Kloramfenikol kaps 250 mg tablet/kapsul/kaplet 1,300 1,700 142 2,550 1,250
91 Kloramfenikol salep mata 1% tube 5 gram - - -
92 Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml botol 60 ml 190 5 0.4167 8 - 183
93 Kloramfenikol tetes telinga 3% botol - - -
94 Kloramfenikol tts mata 0,5% botol - - -
95 Klorfeniramin tab 4 mg tablet/kapsul/kaplet 17,400 27,600 2,300 41,400 24,000
96 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) botol - - -
97 Klorpromazin tab 100 mg tablet/kapsul/kaplet 600 50 900 900
98 Kodein tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet - - -
99 Kombinasi : ergotamin 1 mg+ kafein 50 mg tablet/kapsul/kaplet - - -
100 Kombinasi: Basitrasin 500 IU/g, Polimiksin B 10.000 IU/g salep tube - - -
101 Kombinasi: kaolin 550 mg + pektin 20 mg tablet/kapsul/kaplet - - -
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg+ trimetoprim 8,100 6,700 558 10,050 1,950
102 tablet/kapsul/kaplet
80 mg
Kotrimoksazol kombinasi tiap 5 ml suspensi : sulfametoksazol 200 mg + 230 19 345 345
103 botol 60 mL
trimetoprim 40 mg
104 Laktulosa sir 3,335 g/5 ml botol 60 mL - - -
105 Lidokain gel 2% syringe/syringe plastik - - -
106 Lidokain inj 2% (infiltr/p.v.) ampul/vial 600 490 41 735 135
107 Lidokain spray topikal 10% botol - - -
108 Loratadin tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet 1,400 300 25 450 - 950
 PEMAKAIAN RATA- JUMLAH RENCANA
SISA STOK PER 31 TOTAL PEMAKAIAN
RATA PER BULAN KEBUTUHAN KEBUTUHAN
NO NAMA OBAT SATUAN DESEMBER 2022 TAHUN 2022
SELAMA 2022 TAHUN 2024 TAHUN 2024
(a) (b) (c) (d) = (c) x 18 (e) = (d) - (a)
109 Mebendazol tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet - - -
110 Metformin tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 4,800 2,700 225 4,050 - 750
111 Metilergometrin inj 0,2 mg/ml ampul/vial - - -
112 Metilprednisolon inj 125 mg ampul/vial - - -
113 Metoklopramid inj 5 mg/ml ampul/vial - - -
114 Metoklopramid tab 5 mg tablet/kapsul/kaplet 2,800 6,000 500 9,000 6,200
115 Metronidazol susp 125 mg/5 ml botol 60 ml 10 1 15 15
116 Metronidazol tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 600 1,300 108 1,950 1,350
117 Mikonazol krim 2% tube 316 168 14 252 - 64
118 N-asetil sistein kaps 200 mg tablet/kapsul/kaplet 10,700 18,060 1,505 27,090 16,390
119 NaCl 0,9% Larutan Botol @500 ml 240 20 360 360
120 Natrium diklofenak tab 50 mg tablet/kapsul/kaplet 10,250 21,850 1,821 32,775 22,525
121 Nistatin tab vaginal 100.000 UI tablet vaginal - - -
122 Oksitetrasiklin 1% salep mata *) tube 275 23 413 413
123 Omeprazol inj 40 mg/10 ml ampul/vial - - -
124 Omeprazol kaps 20 mg tablet/kapsul/kaplet 7,000 10,800 900 16,200 9,200
125 Parasetamol drops 100 mg/ml botol 15 mL 100 8 150 150
126 Parasetamol sir 120 mg/5 ml botol 60 mL 302 1,330 111 1,995 1,693
127 Parasetamol tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 5,700 40,700 3,392 61,050 55,350
128 Pasta devitalisasi (non arsen) tube - - -
129 Pasta pengisi saluran akar (pasta) tube - - -
130 Permetrin krim 5 % tube 51 129 11 194 143
131 Pirantel pamoat susp 125 mg/5 ml botol - - -
132 Pirantel pamoat tab scored 125 mg tablet/kapsul/kaplet 200 400 33 600 400
133 Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet 3,800 6,200 517 9,300 5,500
134 Povidon iodin lar 100 mg/ml botol 300 ml 20 2 30 30
135 Povidon iodin lar 100 mg/ml botol 1.000 mL 20 2 30 30
136 Povidon iodin lar 100 mg/ml botol 30 mL 10 1 15 15
137 Prednison tab 5 mg tablet/kapsul/kaplet 14,700 11,400 950 17,100 2,400
138 Propranolol tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet - - -
139 Ranitidin tab 150 mg tablet/kapsul/kaplet 5,400 14,600 1,217 21,900 16,500
140 Ringer Laktat Larutan botol 500 1,760 147 2,640 2,140
141 Salbutamol tab 2 mg tablet/kapsul/kaplet 6,300 8,500 708 12,750 6,450
142 Salep 2-4, kombinasi : asam salisilat 2 %+ belerang endap 4 % pot 30 gram 30 50 4 75 45
143 Sefadroksil kaps 500 mg tablet/kapsul/kaplet 1,500 125 2,250 2,250
144 Sefadroksil sir kering 125 mg/5ml botol 25 2 38 38
145 Sefadroksil sir kering 250mg/5ml botol - - -
146 Setirizin sir 5 mg/5 ml botol 60 mL 100 8 150 150
147 Setirizin tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet 4,700 392 7,050 7,050
 PEMAKAIAN RATA- JUMLAH RENCANA
SISA STOK PER 31 TOTAL PEMAKAIAN
RATA PER BULAN KEBUTUHAN KEBUTUHAN
NO NAMA OBAT SATUAN DESEMBER 2022 TAHUN 2022
SELAMA 2022 TAHUN 2024 TAHUN 2024
(a) (b) (c) (d) = (c) x 18 (e) = (d) - (a)
148 Sianokobalamin (Vitamin B12) inj 500 mcg/ml ampul/vial 900 1,000 83 1,500 600
149 Sianokobalamin (Vitamin B12) tab 50 mcg tablet/kapsul/kaplet 11,700 29,500 2,458 44,250 32,550
150 Simvastatin tab sal 10 mg tablet salut 6,700 7,300 608 10,950 4,250
151 Siprofloksasin tab scored 500 mg tablet/kapsul/kaplet 2,200 183 3,300 3,300
152 Tetrasiklin kaps 500 mg tablet/kapsul/kaplet - - -
153 Tiamin (Vitamin B1) tab 50 mg tablet/kapsul/kaplet 9,200 8,600 717 12,900 3,700
154 Triheksifenidil tab 2 mg tablet/kapsul/kaplet 3,600 - - - 3,600
155 Urea krim 20 % tube - - -
156 Vitamin B kompleks tablet/kapsul/kaplet 23,600 18,600 1,550 27,900 4,300
157 Zinc drops 10 mg/ml botol - - -
158 Zinc sir 20 mg/5 ml botol 10 1 15 15
159 Zinc tab dispersible 20 mg tablet dispersible 1,300 1,400 117 2,100 800
OBAT LAINNYA - - -
1 Ambroksol sirup 15 mg/ 5 ml Botol - - -
2 Ambroksol tablet 30 mg Tablet 16,500 1,375 24,750 24,750
3 Asering Cairan Botol 48 4 72 72
4 Asiklovir Krim 5% Tube - - -
5 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet 19,100 15,800 1,317 23,700 4,600
6 Metilprednisolon tab 4 mg Tablet 6,900 10,000 833 15,000 8,100
7 Metoklopramid sir 5 mg/5 ml Botol - - -
8 Multivitamin Syrup Anak Botol 200 17 300 300
9 Multivitamin Tablet Dewasa Tablet 4,000 333 6,000 6,000
10 Oksitetrasiklin HCL 3% salep kulit Tube 375 31 563 563
11 Ranitidin injeksi Ampul - - -
TAMBAHAN -
Metilergometrin Tab Tab 600 400 33 600 -
Tab Tambah Darah Tab 8,400 3,600 300 5,400 - 3,000
Lidocain Kompositum Injeksi 570 - - - 570
Lacto B Bks - - -
Gentamisin Salep Kulit Tube 30 3 45 45
digoxin Tab Tab 600 50 900 900
Kloramphenicol Slep Kulit Tube 388 32 582 582
Loperamid Tube 1500 125 2250 2250
Neurosanbe Injeksi Ampul 0 0
Ketorolak Injeksi Ampul 0 0
Omeprazole Injeksi Ampul 0 0
Asam Tranrexamat Tab Tab 0 0
Bacitracin Salep Tube 0 0
0 0
 PEMAKAIAN RATA- JUMLAH RENCANA
SISA STOK PER 31 TOTAL PEMAKAIAN
RATA PER BULAN KEBUTUHAN KEBUTUHAN
NO NAMA OBAT SATUAN DESEMBER 2022 TAHUN 2022
SELAMA 2022 TAHUN 2024 TAHUN 2024
(a) (b) (c) (d) = (c) x 18 (e) = (d) - (a)
0 0
0 0
0 0

Mengetahui Barru, 15 Februari 2023

Kepala UPT Puskesmas Ralla Pengelola Obat Puskesmas Ralla

( SAPARUDDIN, SKM, M.KES ) (Hj. ARYANI YAHYA, S.FARM)

NIP. 19690912 199103 1009 NIP.19740517 199503 2002
 RENCANA
PENGADAAN
TAHUN 2024
(f)

5,000 ?

15

-
45,000
5,000 ?

1,000
60,000
500 ??
30,000

200

100
300

300
40,000
20,000
35,000
20

10,000
5,000

90

5
500
15,000
1,500
 RENCANA
PENGADAAN
TAHUN 2024
(f)
500
3,000
200
1,000
100
300
3,000
150
300
150
10,000
100

300
35

3,000
500
500
50
2
50
10
5,000

50
100
5
5,000
5,000

40
5,000
 RENCANA
PENGADAAN
TAHUN 2024
(f)
5,000

500
10,000
100

10,000
50

300
50
7,000
10,000

30
300

5,000
300

100
300
35,000
3
3,000

300
1,000
7,000

200

20

300

1,000
 RENCANA
PENGADAAN
TAHUN 2024
(f)

10,000

10,000

3,000
100
30,000
360
20,000

500
10
15,000
300
1,500
65,000
2
2
200

10,000

10,000

20,000
3,000
15,000
100
30,000
50

10,000
 RENCANA
PENGADAAN
TAHUN 2024
(f)
1,500
30,000
10,000
3,000

15,000

25,000
50
50
5,000

100
30,000
150
300
25,000
25,000

500
20,000
500
300

5,000

300
100

600
3000
100
30
50
5000
300
 RENCANA
PENGADAAN
TAHUN 2024
(f)
 RKO 2024 IFK BARRU UNTUK PUSKESMAS RALLA

PEMAKAIAN RATA- JUMLAH RENCANA RENCANA

SISA STOK PER 31 TOTAL PEMAKAIAN
RATA PER BULAN KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENGADAAN
NO NAMA OBAT SATUAN DESEMBER 2022 TAHUN 2022
SELAMA 2022 TAHUN 2024 TAHUN 2024 TAHUN 2024
(a) (b) (c) (d) = (c) x 18 (e) = (d) - (a) (f)
BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
1 Alat Suntik sekali pakai 1 ml pcs 400 100 8.33333333333333 150 -250 300
2 Alat Suntik sekali pakai 2,5 ml pcs 0 0 0 300
3 Alat Suntik sekali pakai 3 ml pcs 200 1700 141.666666666667 2550 2350 2000
4 Alat Suntik sekali pakai 5 ml pcs 200 100 8.33333333333333 150 -50 500
5 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml pcs 0 0 0 50
6 Alkohol Swab pcs 4700 391.666666666667 7050 7050 10000
7 Apron One lbr 200 30 2.5 45 -155
8 Aquadest Steril 1000 ml Botol 0 0 0
9 Arm sling comfort Uk. M pcs 0 0 0
10 Bisturi No. 15 buah 150 12.5 225 225 500
11 Bisturi No. 20 buah 0 0 0 200
12 Bisturi No. 22 buah 0 0 0 200
13 Bisturi No. 23 buah 0 0 0 200
14 Blood lancet pcs 2000 166.666666666667 3000 3000 5000
Catgut Chrome 2/0 Pcs 48 4 72 72 200
16 Catgut Chrome 3/0 pcs 0 0 0 300
17 Catgut Provein No.5/0 (Utk wajah) Pcs 24 2 36 36 100
18 Catgut Provein No.6/0 (Utk wajah) pcs 0 0 0 100
19 Catgut plain 0 pcs 36 3 54 54 100
20 Catheter no.16 (foley cathether) pcs 10 0.833333333333333 15 15 50
21 Catheter no.18 (foley cathether) pcs 4 0.333333333333333 6 6 50
22 Cervical Collar Univ (Penyangga leher) Dewasa buah 0 0 0
23 Cervical Collar Univ (Penyangga leher) Anak buah 0 0 0
24 Cuticell Classic 10 cm x 10 cm lbr 0 0 0 100
25 Dermafix S lbr 50 4.16666666666667 75 75 100
26 Etakridin (Rivanol) botol 0 0 0
27 Examination Glove size S pcs 1000 83.3333333333333 1500 1500 10000
28 Examination Glove size M pcs 1000 0 0 -1000 10000
29 Examination Glove size L pcs 1000 0 0 -1000 10000
30 Fixomull 10 cm x 5 m rol 8 0.666666666666667 12 12 500
31 Gel Dopler 250 ml botol 9 0.75 13.5 13.5 5
32 Gelang pasien anak biru buah 0 0 0
33 Gelang pasien anak pink buah 0 0 0
 PEMAKAIAN RATA- JUMLAH RENCANA RENCANA
SISA STOK PER 31 TOTAL PEMAKAIAN
RATA PER BULAN KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENGADAAN
NO NAMA OBAT SATUAN DESEMBER 2022 TAHUN 2022
SELAMA 2022 TAHUN 2024 TAHUN 2024 TAHUN 2024
(a) (b) (c) (d) = (c) x 18 (e) = (d) - (a) (f)
34 Gelang pasien dewasa red buah 0 0 0
35 Gelang pasien dewasa yellow buah 0 0 0
36 Hand rub (isi ulang) 5000 ml botol 4 0.333333333333333 6 6
37 Hand rub 500 ml botol 19 27 2.25 40.5 21.5 30
38 Hand scrub (isi ulang) 5000 ml (Sabun) Botol 0 0 0 10
39 Hand scrub 500 ml (sabun) Botol 0 0 0 50
40 I.V. Catether No. 18Gx1 1/4" (jarum pendek) pcs 165 185 15.4166666666667 277.5 112.5 500
41 I.V. Catether No. 20 pcs 100 350 29.1666666666667 525 425 500
42 I.V. Catether No. 22 pcs 75 875 72.9166666666667 1312.5 1237.5 1500
43 I.V. Catether No. 24 pcs 200 450 37.5 675 475 500
44 I.V. Catether No. 26 pcs 0 0 0 200
45 Infusion set anak pcs 100 8.33333333333333 150 150 30
46 Infusion set dewasa pcs 850 70.8333333333333 1275 1275 1500
47 Jarum Jahit 8-11 pcs 0 0 0 50
48 Kapas pembalut hidrofil 250 gram rol 10 45 3.75 67.5 57.5 60
49 Kasa kompres 40 cm x 40 cm rol 12 1 18 18 30
50 Kasa Pembalut 2 m x 80 cm rol 10 0.833333333333333 15 15 100
51 Kasa Pembalut 36 m x 80 cm rol 4 0.333333333333333 6 6 100
52 Kasa Pembalut hidrofil 4 m x 15 cm rol 190 15.8333333333333 285 285 200
53 Kasa Pembalut Hidrfil 4 m x 5 cm rol 0 0 0 100
54 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm rol 0 0 0
55 Kasa Kompres 16 cmx 16cm Steril lbr 0 0 0 100
56 Lisol 1000 ml botol 0 0 0 10
57 Masker 3 Fly earloop lbr 750 1250 104.166666666667 1875 1125 2000
58 Masker 3 fly headloop (Jilbab) lbr 8000 666.666666666667 12000 12000 20000
59 Masker Nebulizer set anak pcs 0 0 0 20
60 Masker Nebulizer set dewasa pcs 0 0 0 20
61 Maxiflow Bayi (masker O2) pcs 0 0 0 10
62 Maxiflow dewasa (masker O2) pcs 0 0 0 10
63 Mucus Extractor 25 ml buah 0 0 0
64 My Jelly tube 5 0.416666666666667 7.5 7.5 15
65 Pembalut elastis 7,5 cm x 4,55 m rol 12 1 18 18
66 Pencuci Alat (Poli Aid) 1000 ml Botol 0 0 0
67 Plester 2,5 cm x 4,5 m rol 0 0 0 50
68 Plester 7,5 cm x 4,5 m rol 0 0 0 50
69 Plesterin bulat non woven pcs 800 3600 300 5400 4600 6000
 PEMAKAIAN RATA- JUMLAH RENCANA RENCANA
SISA STOK PER 31 TOTAL PEMAKAIAN
RATA PER BULAN KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENGADAAN
NO NAMA OBAT SATUAN DESEMBER 2022 TAHUN 2022
SELAMA 2022 TAHUN 2024 TAHUN 2024 TAHUN 2024
(a) (b) (c) (d) = (c) x 18 (e) = (d) - (a) (f)
70 Polifix 10 cm x 5 m Rol 0 0 0 300
71 Prontosan Wound Gel botol 0 0 0 20
72 Sarung tangan obgyn (steril) pcs 0 0 0 300
73 Selang O2 size M (Nasal O2) pcs 10 10 0.833333333333333 15 5 20
74 Selang O2 size L (Nasal O2) pcs 10 15 1.25 22.5 12.5 20
75 Silk (benang bedah sutera) no. 2/0 pcs 12 1 18 18 100
76 Silk (benang bedah sutera) no. 3/0 pcs 12 1 18 18 100
77 Silk black no 1 pcs 6 0.5 9 9 50
78 Surgical Glove Steril No. 6,5 pcs 100 8.33333333333333 150 150 100
79 Surgical Glove Steril No. 7 pcs 200 16.6666666666667 300 300 100
80 Surgical Glove Steril No. 7,5 pcs 200 16.6666666666667 300 300 100
81 Spalk kayu pcs 4 0.333333333333333 6 6
82 Strip Asam urat pcs 750 62.5 1125 1125 1500
83 Strip Glukosa pcs 2350 195.833333333333 3525 3525 3000
84 Strip Kolesterol pcs 300 610 50.8333333333333 915 615 3000
85 Strip Hematokrit/Hemoglobin Pcs 700 58.3333333333333 1050 1050 1500
86 Tes Hamil pcs 0 0 0 500
87 Umbilical Cord Nylon (Penjepit tali pusat) pcs 0 0 0 500
88 Under Pad lbr 500 41.6666666666667 750 750 1000
89 Urine bag pcs 80 6.66666666666667 120 120 50
TAMBAHAN 0 0 0
1 Cairan Antiseptik/Antimikroba Klorheksidin Glukonat 0 0 0 3
botol
2-4%
2 Cairan Desinfektan Ruangan 5000 ml botol 0 0 0
3 Disposable Syringe 50 ml pcs 0 0 0 20
4 Endotracheal Tube (ETT) Tanpa Cuff 2,5 pcs 0 0 0 2
5 Endotracheal Tube (ETT) Tanpa Cuff 4 pcs 0 0 0 2
6 Endotracheal Tube (ETT) Tanpa Cuff 7 pcs 0 0 0
7 Extension Tube 150 cm pcs 0 0 0 5
8 Feeding Tube/Orogastric Tube FR 3,5.40 cm pcs 0 0 0
9 Goggle (eye) pcs 0 0 0 3
10 Jarum Jahit Untuk Operasi Mata, 1/2 Lingkaran pcs 0 0 0 10
11 Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang 0 0 0
pcs
Bulat
12 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran Penampang 0 0 0
pcs
Bulat
13 Jarum Suntik Intra Ligamen pcs 0 0 0
 PEMAKAIAN RATA- JUMLAH RENCANA RENCANA
SISA STOK PER 31 TOTAL PEMAKAIAN
RATA PER BULAN KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENGADAAN
NO NAMA OBAT SATUAN DESEMBER 2022 TAHUN 2022
SELAMA 2022 TAHUN 2024 TAHUN 2024 TAHUN 2024
(a) (b) (c) (d) = (c) x 18 (e) = (d) - (a) (f)
14 Kaca Penutup (Dek Glass) pcs 0 0 0
15 Kain Balut Segitiga pcs 0 0 0
16 Kain Steril pcs 0 0 0
17 Kateter Karet No. 10 (Nelaton) pcs 0 0 0 2
18 Kateter Karet No. 12 (Nelaton) pcs 0 0 0 2
19 Kertas Golongan Darah lbr 0 0 0 50
20 Kertas Perkamen lbr 0 0 0 1000
21 Lubricant Gel pcs 0 0 0 20
22 Micropore Surgical Tape pcs 0 0 0 20
23 Mixing Pad pcs 0 0 0 20
24 Nasal Pronge pcs 0 0 0 20
25 Nasogastric Tube (NGT) No. 3 pcs 0 0 0 20
26 Nasogastric Tube (NGT) No. 5 pcs 0 0 0 20
27 Pelilit kapas/Cotton applicator pcs 0 0 0 30
28 Pot Spesimen Dahak pcs 0 0 0 100
29 Pot Spesimen Urine 50 mL 0 0 0 100
30 Semen Glass Ionomer pcs 0 0 0 5
31 Skalpel, Mata Pisau Bedah NO. 3 pcs 0 0 0 20
32 Specimen Transport Tube (EDTA) pcs 0 0 0 3
33 Spuit Irigasi Liang Telinga pcs 0 0 0 10
34 Wing Needle 25G pcs 0 0 0 30
Tambahan 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 PEMAKAIAN RATA- JUMLAH RENCANA RENCANA
SISA STOK PER 31 TOTAL PEMAKAIAN
RATA PER BULAN KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENGADAAN
NO NAMA OBAT SATUAN DESEMBER 2022 TAHUN 2022
SELAMA 2022 TAHUN 2024 TAHUN 2024 TAHUN 2024
(a) (b) (c) (d) = (c) x 18 (e) = (d) - (a) (f)

Mengetahui Barru, …...................................2023

Kepala Puskesmas …...................... Pengelola Obat Puskesmas ….................

(…...............................................) (…...............................................)
NIP. NIP.
????
 KOP PUSKESMAS

Surat Permohonan Justifikasi Obat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kebutuhan beberapa jenis obat yang tidak tercantum dalam Formularium Kabupaten dan di
butuhkan oleh masyarakat di wilayah puskesmas kami, maka bersama surat ini kami cantumkan daftar kebutuhan
obat, yaitu :

NO NAMA OBAT KEGUNAAN DAMPAK BILA TIDAK TERSEDIA / ALASAN MEDIS KET

CONTOH
1 Cefadroksil syrup Antibiotik, spektrum luas Terapi untuk infeksi tenggorokan bila digantikan
untuk ISPA, infeksi kulit jenis lain pengobatan tidak adekuat
dan jaringan, ISK

2 Amlodipin Terapi pasien hipertensi Bila diganti dengan jenis lain (seperti captopril)
tidak bisa diberikan untuk pasien dengan
faringitis, ISPA, karena efeknya meningkatkan
reflek batuk

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Barru, …........................
Dokter Puskesmas …........................... Kepala Puskesmas …..............

(…...............................) (…...............................................)
NIP…..............................