TIM BANTUAN MEDIS “AXIS ”

Contact Person :
Muh. Ilham Raymana (085399149312)
Herdyansyah Usman (085215948994)
 Kata Pengantar
Assalamualaikum Wr. Wb.

Puji syukur mari kita panjatkan kehadirat Allah SWT karena berkat rahmat dan
karunia Nya proposal kegiatan Seminar Wilayahdan Bakti Sosial Wilayah V2016 (SEMWIL
DAN BAKSOSWIL V 2016) dapat diselesaikan dan disampaikan sesuai waktu yang telah
ditentukan. Proposal ini berisi mengenai segala hal yang bekenaan dengan kegiatan tersebut
yang insyaallah akan dilaksanakan dalam waktu dekat ini.

Kami selaku panitia kegiatan mengucapkan terimakasih atas partisipasi dan dukungan
dari semua pihak dalam mendukung kelancaran berlangsungnya kegiatan ini. Semoga
kegiatan ini dapat terlaksana dengan baik dan sesuai harapan.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

TIM BANTUAN MEDIS “AXIS ”

Contact Person :
Muh. Ilham Raymana (085399149312)
Herdyansyah Usman (085215948994)
 Lembar Ringkas Proposal
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Gawat darurat adalah Suatu keadaan yang terjadinya mendadak mengakibatkan seseorang
atau banyak orang memerlukan penanganan / pertolongan segera dalam arti pertolongan secara
cermat, tepat dan cepat. Apabila tidak mendapatkan pertolongan semacam itu maka korban akan
mati atau cacat / kehilangan anggota tubuhnya seumur hidup.

Pertolongan pertama adalah perlakuan sementara yang diberikan pada seseorang yang
mengalami kecelakaan atau sakit mendadak sebelum pertolongan definitif oleh dokter dapat
diberikan / dilakukan pencegahan agar tidak terjadi cedera yang lebih parah yang diberikan oleh
orang awam bukan dimasukkan dalam tindakan medik.

Keadaan gawat darurat (Emergency) dapat diartikan sebagai keadaan dimana seseorang
membutuhkan pertolongan sesegera mungkin karena dapat mengancam jiwa dan menimbulkan
kecacatan yang bersifat permanen. Menurut American Hospital Association (AHA), keadaan
gawat darurat adalah suatu kondisi dimana berdasarkan respon dari pasien, keluarga pasien, atau
masyarakat lain yang berpendapat pentingnya memberikan pasien perhatian atau tindakan medis
dengan segera. Dalam masyarakat, keadaan gawat darurat sering kita jumpai antara lain keadaan
seseorang yang mengalami henti napas, henti jantung, tidak sadarkan diri, kecelakaan, cedera
seperti patah tulang, kasus stroke, kejang dan lain sebagainya.

Dalam bidang medis, kita akan sering menjumpai masalah kegawatdaruratan yang
disebabkan oleh kejadian tersebut. Kondisi ini sudah sepantasnya mendapat perhatian dari
tenaga medis, tidak terkecuali kalangan mahasiswa kedokteran.Peran mahasiswa,
khususnya mahasiswa kedokteran tidak hanya dituntut untuk belajar dan
mengembangkan diri melalui ilmu pengetahuan, melainkan juga menerapkannya dalam
keterampilan medis di masyarakat. Hal tersebut sesuai dengan Tri Dharma Perguruan
Tinggi yang mencakup pendidikan, penelitian, dan pengabdian masyarakat, demi
tercapainya derajat kesehatan yang maksimal. Saat ini dikenal sebuah wadah yang ikut
andil dalam bantuan medis yang berbasis kegawatdaruratan dan digerakkan oleh

TIM BANTUAN MEDIS “AXIS ”

Contact Person :
Muh. Ilham Raymana (085399149312)
Herdyansyah Usman (085215948994)
mahasiswa kedokteran se-Indonesia. Wadah tersebut dikenal dengan nama PTBMMKI.

Perhimpunan Tim Bantuan Medis Mahasiswa Kedokteran Indonesia (PTBMMKI)

adalah salah satu wadah bagi mahasiswa kedokteran Indonesia yang terdiri dari berbagai
Tim Bantuan Medis dari berbagai universitas di Indonesia yang bergerak di bidang
kegawatdaruratan medis. PTBMMKI memiliki tujuan antara lain untuk memberikan
penanganan kesehatan kepada masyarakat dalam ruang lingkup yaitu memberikan
penyuluhan kesehatan dan bantuan kesehatan kepada masyarakat terutama yang
berkaitan dengan kegawatdaruratan medis, serta penyaluran dan pengembangan minat
mahasiswa kedokteran dalam bidang ilmu penunjang pemberian bantuan kesehatan, rasa
cinta akan alam dan lingkungan hidup dalam semangat persaudaraan.

TBM (Tim Bantuan Medis) AXIS adalah suatu wadah bagi mahasiswaFakultas
Kedokteran Universitas Tadulako untuk mengembangkan soft skill dan ilmu-ilmu yang
sudah didapatkan di masa perkuliahan. Hal ini sangat penting mengingat kita sebagai
calon tenaga kesehatan dituntut tidak hanya menguasai teori saja melainkan mampu
menguasai keterampilan atau skill. TBM AXIS tergabung dalam PTBMMKI (Persatuan
Tim Bantuan Medis Mahasiswa Kedokteran Indonesia) Wilayah V, dimana dalam
wilayah ini terdiri atas TBM dari Fakultas Kedokteran yang berada di wilayah Sulawesi
dan Kalimantan. PTBMMKI merupakan wadah bagi seluruh TBM untuk dapat saling
mengenal, saling berbagi informasi, dan saling menolong antar TBM.
Berdasarkan latar belakang dan tujuan di atas, PTBMMKI wilayah V memiliki
program kerja Seminar Wilayah dan Bakti Sosial Wilayah V 2016. Pada periode ini,
TBM “AXIS” Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako Palu, Sulawesi Tengah,
menjadi penyelenggara acara yang berlangsung selama 5 hari dengan mengambil tema
“Emergency! Be The Ready Team” untuk meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan bagi mahasiswa Fakultas Kedokteran dalam mengenali dan menangani
kegawatdaruratan medis. Dalam pelaksanaannya, kegiatan ini diikuti delegasi dari tiap
universitas yang berada di wilayah V. Demi kelancaran kegiatan ini, diharapkan bantuan
dan dukungan dari berbagai pihak yang terkait untuk berpartisipasi aktif dalam kegiatan
ini.

TIM BANTUAN MEDIS “AXIS ”

Contact Person :
Muh. Ilham Raymana (085399149312)
Herdyansyah Usman (085215948994)
1.2 Tujuan

Tujuan kegiatan dari pelaksanaan Semwil dan Baksoswil V 2016, antara lain:
1. Meningkatkan pengetahuan dan kemampuan mahasiswa kedokteran dalam
bidang kegawatdaruratan medis, sehinggadapat diaplikasikan dalam kehidupan
sehari-hari.
2. Meningkatkan rasa kepedulian sosial terhadap sesama manusia dan lingkungan
sekitar melalui kegiatan bakti sosial.
3. Meningkatkan kualitas anggota TBM Wilayah V yang bergabung dalam
PTBMMKI Wilayah V melalui pemberianmateri seminar, pelatihan
keterampilan medis, dan bakti sosial.
4. Meningkatkan rasa kebersamaan dan mempererat tali persaudaraan antaranggota
PTBMMKI Wilayah V dengan berkumpul bersama serta berbagipengalaman.

1.3 Sasaran

1. Anggota TBM AXIS Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas

Tadulako.
2. Mahasiswa kedokteran baik di dalam maupun di luar lingkungan FKIK
UNTAD.
3. Masyarakat desa lokasi Bakti Sosial Wilayah.
4. Masyarakat umum peserta Seminar Wilayah.
5. Delegasi yang berasal dari Tim Bantuan Medis PTBMMKI Wilayah V

1.4 Manfaat

Manfaat yang diharapkan dari pelaksanaan kegiatan Semwil dan Baksoswil V 2016,
antara lain:
1. Peningkatan pengetahuan dan kemampuan mahasiswa kedokteran dalam bidang
kegawatdaruratan medis, sehinggadapat diaplikasikan dalam kehidupan sehari-
hari.
2. Meningkatnya rasa kepedulian sosial terhadap sesama manusia dan lingkungan

TIM BANTUAN MEDIS “AXIS ”

Contact Person :
Muh. Ilham Raymana (085399149312)
Herdyansyah Usman (085215948994)
 sekitar melalui kegiatan bakti sosial.
3. Meningkatkan kualitas anggota TBM Wilayah V yang bergabung dalam
PTBMMKI Wilayah V melalui pemberianmateri seminar, pelatihan
keterampilan medis, dan bakti sosial.
4. Meningkatkan rasa kebersamaan dan mempererat tali persaudaraan antaranggota
PTBMMKI Wilayah V dengan berkumpul bersama serta berbagipengalaman.

TIM BANTUAN MEDIS “AXIS ”

Contact Person :
Muh. Ilham Raymana (085399149312)
Herdyansyah Usman (085215948994)
 BAB II
ISI
2.1 Nama Kegiatan
SEMWIL dan BAKSOSWIL V 2016
2.2 Tema Kegiatan
Emergency! Be The Ready Team
2.3 Tempat dan Waktu Kegiatan
Hari 1
Waktu : Selasa, 31 Mei 2016
Tempat : Grand Duta Hotel
Hari 2
Waktu : Rabu, 1 Juni 2016
Tempat : Aula Grand Duta Hotel
Hari 3
Waktu : Kamis, 2 Juni 2016
Tempat : Puskesmas Kinovaro, Kecamatan Marawola, Kabupaten Sigi
Hari 4
Waktu : Jumat, 3 Juni 2016
Tempat : Pantai Tanjung Karang Donggala
Hari 5
Waktu : Sabtu, 4 Juni 2016
Tempat : Matantimali
2.4 Bentuk Kegiatan
- Welcoming party
Welcoming Party merupakan tanda telah dibuka secara resmi rangkaian kegiatan
Semwil dan Baksoswil V 2016. Kegiatan ini dilaksanakan di lokasi para delegasi
menginap. Dalam kegiatan ini, diharapkan baik peserta delegasi maupun panitia
dapat mengakrabkan diri satu sama lain.
- Pemberian materi
Materi yang disampaikan mengenai disaster management dan materi terkait.

TIM BANTUAN MEDIS “AXIS ”

Contact Person :
Muh. Ilham Raymana (085399149312)
Herdyansyah Usman (085215948994)
 - POW (Pendidikan Organisasi Wilayah) dari pengurus wilayah
- Bakti sosial
Bakti sosial yang diselenggarakan berupa pelayanan kesehatan umum yang
ditujukan ke masyarakat sebagai bentuk kepedulian dan pengabdian masyarakat.
Dalam pelayanan kesehatan ini akan diadakan beberapa general check-up dan
sirkumsisi yang akan didampingi pula oleh beberapa dokter.
- City tour
Peserta Semwil dan Baksoswil V 2016 akan diberikan kesempatan untuk
mengunjungi beberapa objek wisata yang terdapat di Kota Palu.
- Seminar Wilayah
Seminar Wilayah akan diisi dengan 4 materi yaitu mengenai Manajemen dan Tehnik
Evakuasi Pada Penanggulangan Bencana, Penanggulangan Tanggap Darurat
Bencana Bidang Kesehatan, Syok Hipovolemik dan Resusitasi Cairan serta Trauma
Thoraks (Fraktur costa, Hematotoraks, Pneumotoraks, Temponade Jantung dan
Thoracentesis) oleh narasumber yang berkompeten. Serta akan ada pemberian 1
materi yaitu Pendidikan Organisasi Wilayah (POW) oleh Koordinator Wilayah V.
Dalam seminar nasional ini juga akan diseling oleh acara coffee break dan ishoma.
- Farewell Party
Farewell party akan dilaksanakan pada hari keempat sebagai bentuk perpisahan
antara para delegasi.
2.5 Peserta Kegiatan
a. Tim Bantuan Medis PTBMMKI Wilayah V:
 TBM CALAMUS SCRIPTORIUS Fakultas Kedokteran Universitas Lambung
Mangkurat Banjarmasin
 TBM AZYGOS Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman Samarinda
 TBM CALCANEUS Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar
 TBM FK Universitas Muhammadiyah Makassar
 TBM 110 Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia Makassar
 TBM ARTERIA Fakultas Kedokteran Universitas Alkhairat Palu
 TBM AXIS Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako Palu
TIM BANTUAN MEDIS “AXIS ”
Contact Person :
Muh. Ilham Raymana (085399149312)
Herdyansyah Usman (085215948994)
  TBM ISCHIADICUS Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo Kendari
 TBM FK Unpatti Maluku
 TBM BORNEO Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura Pontianak
 TBM TINGANG MENTENG Fakultas Kedokteran Universitas Palangkaraya
Kalimantan Tengah
 FK Universitas Cendrawasih
 FK Universitas Sam Ratulangi
b. Masyarakat desa lokasi Bakti Sosial Wilayah.
2.6 Rincian Kegiatan (Rundown)
Terlampir
2.7 Susunan Kepanitiaan
Terlampir
2.8 Lampiran
a. Perkiraan Kendala dan Alternatif Planning serta Persiapan
b. Kepesertaan
Perlengkapan dan Ketentuan Berpakaian
c. Pendaftaran Peserta
Alur Pendaftaran Delegasi
Kelengkapan Pendaftaran Peserta Delegasi
Kelengkapan Registrasi
Fasilitas yang Didapat
Transportasi yang Bisa Dipakai
Daftar LO Tiap TBM Unit
Formulir Pendaftaran

TIM BANTUAN MEDIS “AXIS ”

Contact Person :
Muh. Ilham Raymana (085399149312)
Herdyansyah Usman (085215948994)
 BAB III
RINCIAN ANGGARAN DANA
A. PEMASUKAN
NO JENIS PEMASUKAN BANYAKNYA HARGA
1. Biaya Peserta Rp. 500.000 @ 30 Rp. 15.000.000,00
2. Dana dan Usaha Rp. 7.500.000 Rp. 7.500.000,00
3. Biaya Tim Teknis Rp. 50.000 @ 25 Rp. 1.250.000,00
4. Kas PTBMMKI Wilayah V Rp. 1.000.000 Rp. 1.000.000,00
5. Sponsorship (target) Rp. 50.000.000 Rp. 50.000.000,00
TOTAL Rp. 74.750.000,00

B. PENGELUARAN
 SEKRETARIS

NO KEBUTUHAN HARGA
1. Percatakan dan penggandaaan proposal Rp 500.000,00
2. Pembuatan stempel Panitia Rp. 35.000,00
3. Tinta Print Rp. 50.000,00
4. Fotokopi Rp. 250.000,00
TOTAL Rp 835.000,00

 DIVISI ACARA

Welcoming dan Farewell Party

NO KEBUTUHAN HARGA
1. Welcoming party Rp 20.000.000,00
2. Farewell party Rp 20.000.000,00
3. Fotokopi rundown Rp 50.000,00
TOTAL Rp 40.050.000,00

Seminar Wilayah
NO KEBUTUHAN HARGA
1. Souvenir TBM Rp. 1.500.000,00
2. Souvenir Dokter Rp. 500.000,00
3. Fotokopi rundown Rp 50.000,00
TOTAL Rp 2.050.000,00

TIM BANTUAN MEDIS “AXIS ”

Contact Person :
Muh. Ilham Raymana (085399149312)
Herdyansyah Usman (085215948994)
Bakti Sosial
NO KEBUTUHAN RINCIAN HARGA
1. Sirkmusisi Rp. 10.000.000 Rp 10.000.000,00
2. Pemeriksaan Kesehatan Rp. 8.000.000 Rp. 8.000.000,00
3. Fotokopi rundown Rp. 50.000 Rp 50.000,00
TOTAL Rp. 18.050.000,00
City Tour
NO KEBUTUHAN HARGA
1. Tiket city tour Rp 12.500.000,00
2. Biaya parker Rp 100.000,00
3. Fotokopi rundown Rp 50.000,00
TOTAL Rp 12.650.000,00
Kebutuhan tiap rangkaian
NO RANGKAIAN HARGA
1. WC (fc rundown) Rp 40.050.000,00
2. Seminar Nasional Rp 2.050.000,00
3. Bakti Sosial Rp 18.050.000,00
4. City tour Rp 12.650.000,00
TOTAL Rp 72.800.000,00
 DIVISI HUMAS

NO KEBUTUHAN RINCIAN HARGA

1. Moderator 6 x @ Rp 200.000 Rp 1.200.000,00
2. Transport pemateri 6 x @ Rp 200.000 Rp 1.200.000,00
3. Cek lokasi tempat kegiatan Rp. 500.000 Rp. 500.000,00
4. Biaya Transpor Humas 6 x @ 50.000 Rp. 300.000,00
TOTAL Rp 3.200.000,00

 DIVISI PUBDEKDOK

NO KEBUTUHAN RINCIAN HARGA

1. Spanduk kegiatan 4 x @ Rp 150.000 Rp. 600.000,00
2. Baliho kegiatan 2 x @ Rp. 180.000 Rp. 360.000,00
3. Poster kegiatan 20 x @ Rp. 10.000 Rp. 200.000,00
4. Umbul-umbul TBM 6 x @ Rp. 80.000 Rp. 480.000,00
5. ID card Panitia dan Dokter PJ 85 x @ Rp. 5.000 Rp. 425.000,00
6. Kupon Peserta Sirkumsisi dan 100 x @ Rp. 1.000 Rp. 100.000,00
pemeriksaan kesehatan

TIM BANTUAN MEDIS “AXIS ”

Contact Person :
Muh. Ilham Raymana (085399149312)
Herdyansyah Usman (085215948994)
7. Modul 150 x @ Rp. 8.000 Rp. 1.200.000,00
8. Seragam Panitia 85 x @ Rp. 100.000 Rp. 8.500.000,00
9. Sertifikat 200 x @ Rp. 5.000 Rp. 1.000.000,00
10. Backdrop (wall) 1 x @ Rp. 250.000 Rp. 250.000,00
11. Bingkai Foto 5 x @ Rp. 50.000 Rp. 250.000,00
12. Plakat 5 x @ Rp. 85.000 Rp. 425.000,00
TOTAL Rp 13.790.000,00
NO KETERANGAN RINCIAN JUMLAH
1 Fasilitas Peserta
 ID Card 30 x @Rp. 4.000,00 Rp 120.000,00
 Notes 30 x @Rp. 5.000,00 Rp 150.000,00
 Ballpoint 30 x @Rp. 5.000,00 Rp 150.000,00
 Map 30 x @Rp. 5.000,00 Rp 150.000,00
 Goodie Bag 30 x @Rp. 10.000,00 Rp 300.000,00
 Sertifikat 30 x @Rp. 5.000,00 Rp 150.000,00
 Kaos 30 x @Rp. 100.000,00 Rp 3.000.000,00
2 Seminar Nasional
 Hand Out Materi 50 x @Rp. 5.000,00 Rp 250.000,00
 Sertifikat Peserta Seminar 50 x @Rp. 3.500,00 Rp 165.000,00
 Sertifikat Pemateri 4 x @Rp. 3.500,00 Rp 13.500,00
 Sertifikat Moderator 4 x @Rp. 3.500,00 Rp 13.500,00
 Plakat Pemateri 4 x @Rp. 60.000,00 Rp 240.000,00
3 Bakti Sosial Nasional
 Kupon, Rekam Medis, 70 x @Rp. 5.000,00 Rp 350.000,00
Kertas Obat
4 ID Card Panitia 88 x @Rp. 4.000,00 Rp 352.000,00
5 Kaos Panitia 88 x @Rp. 50.000,00 Rp 4.400.000,00
6 Absensi 10 x Rp.1.000,00 Rp 10.000,00
TOTAL Rp 9.814.000,00

 DIVISI LO

NO KEBUTUHAN RINCIAN HARGA

1. Jarkom pulsa 22 x @ Rp 50.000 Rp 1.100.000,00
TOTAL Rp 1.100.000,00

 DIVISI TRANSMEN

NO KETERANGAN FREKUENSI HARGA

HARGA JUMLAH HARI

TIM BANTUAN MEDIS “AXIS ”

Contact Person :
Muh. Ilham Raymana (085399149312)
Herdyansyah Usman (085215948994)
 1. Transportasi
Bensinmobil Rp 100.000 10 4 Rp
4.000.000,00
Bus peserta Rp 2 4 Rp
5.000.000 40.000.000,00
2. Sewa hotel
Peserta hari ke – 1 Rp 450.000 30 1 Rp
13.500.000,00
Peserta hari ke – 2 Rp 450.000 30 2 Rp
27.000.000,00
3. Sewa ballroom
Welpart Rp 1 1 Rp
5.000.000 5.000.000,00
Seminar 2 Rp 1 1 Rp
5.000.000 5.000.000,00
Farewell Rp 1 1 Rp
5.000.000 5.000.000,00
TOTAL Rp 99.500.000,00

 DIVISI PERLENGKAPAN

NO KETERANGAN RINCIAN JUMLAH

1. Cetak poster Semwil 50 x @Rp 5.000 Rp 250.000,00
2. Cetak poster Baksoswil 100 x @Rp 5.000 Rp 500.000,00
3. Cetak photobooth Rp 500.000,00
4. Cetak backdrop Rp 500.000,00
5. Cetak cocard Rp 575.000,00
- Peserta 30 x @Rp 5.000
- Panitia 85 x @Rp 5.000
6. Cetak leaflet seminar 100 x @Rp 5.000 Rp 500.000,00
7. Dekorasi
- Welcoming Rp 2.000.000,00
- Farewell Rp 2.000.000,00

TOTAL Rp 6.825.000,00
NO KETERANGAN FREKUENSI HARGA
HARGA JUMLAH HARI
1 - Lighting Rp120.000 2 1 Rp 240.000,00
photobooth
- Karpet Rp.10.000 5 meter 1 Rp 50.000,00
photobooth
2 Pengadaan bidai Rp300.000 30set - Rp 9.000.000,00

TIM BANTUAN MEDIS “AXIS ”

Contact Person :
Muh. Ilham Raymana (085399149312)
Herdyansyah Usman (085215948994)
 dan balut
3 Pengadaan first aid Rp 50.000 50 set - Rp 2.500.000,00
kit
3 Sewa tenda baksos Rp300.000 3 1 Rp 900.000,00
4 Sewa megaphone Rp150.000 2 1 Rp 300.000,00
5 Sewa HT Rp25.000 20 7 Rp 3.500.000,00
6 Papan nama Rp6.000 46 1 Rp 276.000,00
Instititusi
7 Rol kabel Rp20.000 10 1 Rp 200.000,00
8 Sewa Alat Band Rp500.000 1 1 Rp 500.000,00
9 Sewa wireless Mic Rp250.000 4 2 Rp 2.000.000,00
dan Sound system
10 Sewa proyektor Rp250.000 2 1 Rp 500.000,00
dan LCD
11 Sewa meja dan Rp750.000 1 5 Rp 3.750.000,00
kursi
13 Gunting dan lakban Rp. 6000 5 - Rp 30.000,00
12 Dana tak terduga Rp. Rp
5.000.000 5.000.000,00
TOTAL Rp 24.446.000,00

 DIVISI MEDIS

NO Uraian Jumlah Satuan Harga Satuan Jumlah

( Rupiah )
Medis
1 Obat-Obatan untuk Khitanan
massal 30 Pasien
Catgut 3,0 Plain 50 bungkus Rp. 8.500 Rp. 425.000
Betadine 4 Liter Rp. 180.000 Rp. 720.000
Alcohol 70% 4 Liter Rp. 40.000 Rp. 176.000
Kasa Kotak Steril 50 Box Rp. 4.000 Rp. 200.000
Lidocaine HCL 50 amp Rp. 2.000 Rp. 100.000
Lidocaine Epinephrin 50 amp Rp. 5.000 Rp. 250.000
Adrenalin 20 amp Rp. 4.000 Rp. 80.000
Tetanus Toxoid ( TT ) 13 Vial Rp. 90.000 Rp. 1.170.000
Ocytetracyclin 20 tube Rp. 3.000 Rp. 60.000
Heatcting 2 Lusin Rp. 30.000 Rp. 60.000
Aquades 20 Botol Rp. 5.000 Rp. 100.000
Asam Mefenamat 500 mg 6 Box Rp. 25.000 Rp. 150.000
Amoxicyclin 500 mg 9 Box Rp. 50.000 Rp. 450.000
Spoit 3 cc + needlenya 50 buah Rp. 4.000 Rp. 200.000
Spoit 1 cc + needlenya 20 Buah Rp. 5.000 Rp. 100.000
NaCL 0,9% 20 Kalf Rp. 8.000 Rp. 160.000
TIM BANTUAN MEDIS “AXIS ”
Contact Person :
Muh. Ilham Raymana (085399149312)
Herdyansyah Usman (085215948994)
 Plester 4,5 x 12,5 20 rol Rp. 8.000 Rp. 160.000
Kapas 200 gram 2 buah Rp. 6.000 Rp. 12.000
Handscoon tidak steril 6 kotak Rp. 50.000 Rp. 300.000
Infus Set 5 buah Rp. 15.000 Rp. 75.000
Abocath 5 buah Rp. 15.000 Rp. 75.000
Handscoon steril 100 buah Rp. 10.000 Rp. 1.000.000
Jumlah Rp. 6.024.000

2 Obat-obatan untuk pengobatan

Gratis 200 pasien
Amoxycillin 500 mg 10ktk/100kaps Rp. 35.000 Rp. 350.000
Amoxycillin syrup 60 ml 10 botol Rp. 6.000 Rp. 60.000
Ciprofloxacin 500 mg 2 ktk/100 tab Rp. 70.000 Rp. 140.000
Paracetamol 500 mg 10 ktk/100tab Rp. 15.000 Rp. 150.000
Paracetamol syrup 60 ml 10 botol Rp. 3.000 Rp. 30.000
Ibuprofen 400 mg 5 ktk/100 tab Rp. 40.000 Rp. 200.000
Asam Mefenamat 500 mg 5 ktk/100 tab Rp. 30.000 Rp. 150.000
Asam Ascorbat 50 mg 1 btl/1000 tab Rp. 70.000 Rp. 70.000
Dexametasone 0,5 mg 2 ktk/200 tab Rp. 30.000 Rp. 60.000
CTM 4 mg 1 btl/1000 tab Rp. 50.000 Rp. 50.000
GG 1 btl/1000 tab Rp. 100.000 Rp. 100.000
Antasida Doen 5 ktk/100 tab Rp. 15.000 Rp. 75.000
Antasida Doen syrup 60 ml 10 botol Rp. 5.000 Rp. 50.000
Allupurinol 100 mg 2 ktk/100 tab Rp. 35.000 Rp. 70.000
Griseofulvin 125 mg 3 ktk/100 tab Rp. 40.000 Rp. 120.000
Glibenclamide 4 mg 2 ktk/100 tab Rp. 15.000 Rp. 30.000
Vitamin B1 1 btl/1000 tab Rp. 100.000 Rp. 100.000
Vitamin B Complex 1 btl/1000 tab Rp. 50.000 Rp. 50.000
Curcuma syrup 10 botol Rp. 9.000 Rp. 90.000
Garam Oralit 2Dus/100sach Rp. 70.000 Rp. 140.000
Prednison 1 btl/1000 tab Rp. 100.000 Rp. 100.000
Ranitidin 5 ktk/100 tab Rp. 30.000 Rp. 150.000
Antalgin 1 ktk/250 tab Rp. 100.000 Rp. 100.000
Piroxycam 10 mg 2 ktk/100 tab Rp. 20.000 Rp. 40.000
Natrium Diklofernak 2 ktk/100 tab Rp. 25.000 Rp. 50.000
Ambroxol 5 ktk/100 tab Rp. 20.000 Rp. 100.000
Salbutamol 2 mg 2 ktk/100 tab Rp. 35.000 Rp. 70.000
Ketokonazole 2 ktk/100 tab Rp. 70.000 Rp. 140.000
Miconazole Salep Kulit 1 Dus/24 tube Rp. 5.000 Rp. 120.000
Betametason Zalf Kulit 1 Dus/24 tube Rp. 3.000 Rp. 72.000
Hidrocortison Zalf Kulit 1 Dus/24 tube Rp. 4.200 Rp. 100.800
Amlodipine 5 mg 3 ktk/100 tab Rp. 130.000 Rp. 390.000
Sinvastatin 10 mg 2 ktk/100 tab Rp. 20.000 Rp. 40.000
Jumlah Rp. 3.557.800

TIM BANTUAN MEDIS “AXIS ”

Contact Person :
Muh. Ilham Raymana (085399149312)
Herdyansyah Usman (085215948994)
  DIVISI KONSUMSI

HARI PERTAMA
NO KETERANGAN RINCIAN CHARGE HOTEL HARGA
1. Makan siang panitia 88 x @ Rp 8.000 Rp 704.000,00
2. Coffe break seminar
- Peserta 100 x @Rp 10.000 Rp 400.000 Rp 1.400.000,00
- Snack 4 x @Rp 16.000 Rp 56.000,00
pemateri
3. Makan panitia PIC 88 x @Rp 8.000 Rp 704.000,00
TOTAL Rp 2.864.000,00
HARI KEDUA
NO KETERANGAN RINCIAN HARGA
1. Makan pagi panitia 88 x @Rp 8.000 Rp 704.000,00
2. Makansiang
- Peserta 200 x @Rp 15.000 Rp 3.000.000,00
- Panitia 88 x @Rp 8.000 Rp 704.000,00
3. Coffee break peserta 100 x @Rp 10.000 Rp 1.000.000,00
4. Snack pemateri 4 x @ Rp 10.000 Rp 40.000,00
5. Dinner
- Peserta 100 x @Rp 15.000 Rp 1.500.000,00
- Panitia 88 x @Rp 8.000 Rp 704.000,00
6. Snack TOT 200 x @Rp 10.000 Rp 2.000.000,00
TOTAL Rp 9.652.000,00
HARI KETIGA
NO KETERANGAN RINCIAN HARGA
1 Makan pagi panitia PIC 88 x @ Rp 8.000 Rp 704.000,00
2. Makansiang peserta+trainer 100 x @Rp 15.000 Rp 1.500.000,00
Makan siang panitia 88 x @ Rp 8.000 Rp 704.000,00
3. Baksos
- Snack 50 x @Rp 5.000 Rp 250.000,00
4. Farewell party
- Makan besar peserta 100 x @Rp 20.000 Rp 2.000.000,00
- Makan besar panitia 88 x @ Rp 8.000 Rp 704.000,00
TOTAL Rp 5.862.000,00
HARI KEEMPAT
NO KETERANGAN RINCIAN HARGA
1. Makan pagi panitia PIC 88 x @Rp 8.000 Rp 704.000,00
2. City tour
- Makan siang peserta 100 x @Rp 15.000 Rp 1.500.000,00
- Makan siang panitia PIC 88 x @ Rp 8.000 Rp 704.000,00
TOTAL Rp 2.908.000,00

TIM BANTUAN MEDIS “AXIS ”

Contact Person :
Muh. Ilham Raymana (085399149312)
Herdyansyah Usman (085215948994)
TOTAL PENGELUARAN KONSUMSI
NO RINCIAN KONSUMSI HARGA
1. Hari pertama Rp 2.864.000,00
2. Hari kedua Rp 9.652.000,00
3. Hari ketiga Rp 5.862.000,00
4. Hari keempat Rp 2.908.000,00
TOTAL Rp 21.286.000,00

 TOTAL PENGELUARAN TIAP DIVISI

NO JENIS PENGELUARAN JUMLAH

1. Divisi Acara Rp 72.800.000,00
2. Divisi Humas Rp 3.200.000,00
3. Divisi Pubdekdok Rp 23.604.000,00
4. Divisi LO Rp 1.100.000,00
5. Divisi Transmen Rp 99.500.000,00
6. Divisi Perlengkapan Rp 31.271.000,00
7. Divisi Medis Rp 9.581.800,00
8. Divisi Konsumsi Rp 21.286.000,00
9. Sekretaris Rp 835.000,00
TOTAL Rp 263.117.800,00

C. RINCIAN BIAYA REGISTRASI PESERTA

NO. JENIS JUMLAH

1 Hotel+Breakfast Rp. 140.000,00
2 Kaos Delegasi Rp. 70.000,00
3 Konsumsi Rp. 150.000,00
4 Goodie bag(Seminar kit) Rp. 40.000,00
5 City Tour Rp. 100.000,00
Total Rp. 500.000,00

TIM BANTUAN MEDIS “AXIS ”

Contact Person :
Muh. Ilham Raymana (085399149312)
Herdyansyah Usman (085215948994)
 Penutup

Demikian proposal ini kami ajukan sebagai bahan pemenuhan sarana dan prasarana
pelaksanaan kegiatan “SEMWIL dan BAKSOSWIL V 2016”. Proposal ini disusun sebagai
pedoman dalam pelaksanaan kegiatan tersebut. Keberhasilan kegiatan ini tidak lepas dari
kerjasama dengan berbagai pihak, maka melalui proposal ini kami mengharapkan dukungan,
bantuan, serta partisispasi aktif dari pihak-pihak terkait baik secara moril maupun materiil
demi kelancaran dan kesuksesan acara ini.
Atas kerja sama dan partisipasi pihak-pihak terkait, kami mengucapkan terimakasih.
Semoga kegiatan ini dapat berjalan dengan lancar dan bermanfaat bagi kita semua.

TIM BANTUAN MEDIS “AXIS ”

Contact Person :
Muh. Ilham Raymana (085399149312)
Herdyansyah Usman (085215948994)
TIM BANTUAN MEDIS “AXIS ”
Contact Person :
Muh. Ilham Raymana (085399149312)
Herdyansyah Usman (085215948994)
 Lampiran
Lampiran 1

Susunan Kegiatan
SEMWIL dan BAKSOSWIL V 2016

HARI/TANGGAL PUKUL ACARA

19.00 – 19.30 Mobilisasi ke tempat pembukaan
19.30 – 20.40 Pembukaan:
 Tarian selamat datang
 Video pengenalan TBM Axis
 Menyanyikan lagu Indonesia Raya, Mars
PTBMMKI dan Mars TBM AXIS
Selasa,  Sambutan-sambutan
31 Mei 2016
 Doa
20.40 – 21.10 Makan malam dan hiburan
21.10 – 21.35 Pengenalan TBM Unit
21.35 – 22.00 Foto Bersama dan Penutupan
22.00 – 22.30 Pengarahan acara besok
22.30 – 23.00 Mobilisasi ke penginapan
05.00 – 06.00 Bangun pagi, shalat, mandi
06.00 – 07.30 Sarapan pagi
07.30 – 08.00 Mobilisasi ke tempat seminar
08.00 – 08.30 Persiapan seminar
08.30 – 10.00 Materi I
10.00 – 11.30 Materi II
11.30 – 12.30 ISHOMA
Rabu,
12.30 – 14.00 Materi III
01 Juni 2016
14.00 – 15.30 Materi IV
15.30 – 16.00 ISHO
16.00 – 17.15 POW
17.15 – 19.30 ISHOMA
19.30 – 21.00 Overview Baksos
21.00 – 22.00 Pengarahan Baksos
22.00 – 22.30 Mobilisasi ke penginapan
05.00 – 06.00 Bangun pagi, shalat, mandi
Kamis,
06.00 – 07.30 Sarapan pagi
02 Juni 2016
07.30 – 08.30 Mobilisasi ke tempat baksos

TIM BANTUAN MEDIS “AXIS ”

Contact Person :
Muh. Ilham Raymana (085399149312)
Herdyansyah Usman (085215948994)
 08.30 – 09.00 Pembukaan:
 Menyanyikan lagu Indonesia Raya &
Mars PTBMMKI
 Sambutan-sambutan
 Penyerahan sembako secara simbolis
 Doa
 Penutup
09.00 – 12.00 Baksos
 Sirkumsisi
 Pemeriksaan Kesehatan
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 15.30 Baksos
 Sirkumsisi
 Pemeriksaan Kesehatan
15.30 – 17.00 Bersih-bersih
17.00 – 17.30 Mobilisasi kepenginapan & Pengarahan acara
besok
17.30 – 19.00 ISHO
19.00 – 20.00 City tour
20.00 – 20.30 Makan malam
20.30 – selesai Free time
05.00 – 06.00 Bangun pagi, shalat, mandi
06.00 – 07.00 Sarapan pagi
07.00 – 08.30 Mobilisasi citytour
08.30 – 11.30 Citytour
11.30 – 13.00 Shalat jumat
13.00 – 14.00 Mobilisasi ke penginapan
14.00 – 15.30 Istirahat & persiapan
Jumat, 15.30 – 17.00 Mobilisasi ke tempat farewell
03 Juni 2016 17.00 – 19.00 ISHO
19.00 – 20.00 Makan malam
20.00 – 21.00 Games
21.00 – 22.30 Penampilan serta kesan dan pesan dari delegasi
22.30 – 23.00 Pemberian cendramata
23.00 – 23.30 Pemutaran video
23.30 – 01.30 Kembang api dan nobar
01.30 – 04.30 Istirahat
04.30 – 07.00 Sunrise dan shalat
Sabtu, 07.00 – 07.30 Sarapan pagi
04 Juni 2016 07.30 – 09.00 Persiapan pulang
09.00 – 10.00 Mobilisasi ke penginapan

TIM BANTUAN MEDIS “AXIS ”

Contact Person :
Muh. Ilham Raymana (085399149312)
Herdyansyah Usman (085215948994)
Lampiran 2
Susunan Kepantiaan
SEMWIL dan BAKSOSWIL V 2016

Pelindung : Rektor Universitas Tadulako

Prof. Dr. Ir. Muhammad Basir Chyo, S.E., M.S.

Penanggung jawab : Dekan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UNTAD

dr. Muhammad Mansyur Romi,SU,PA (K)

Pengarah : Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan Fakultas Kedokteran dan

Ilmu Kesehatan UNTAD
dr. Muh. Ardi Munir, M.Kes., Sp.OT. FICS. M.H

Pembina : dr. Muh. Ardi Munir, M.Kes., Sp.OT. FICS. M.H

dr. Nirwasnyah Parampasi Sp.PA
dr. Faridnan, Sp.An
dr. Rochmat Jasin M
dr. Muh. Akbar
dr.Venice Chairiadi Sp.JP. FIHA
dr. Roberthy D. Maelissa, Sp. B

Dewan Penasehat : Rizal Haryanto S.Ked AXIS 01 09 010

Irham S.Ked AXIS 02 10 015
Aditya Febriansyah S.Ked AXIS 03 11 018
Mutia Nur Rahmi S.Ked AXIS 03 11 014
Muh.Isyraq Raihan Haris AXIS 04 12 022
Sakinatul Qulub AXIS 04 12 021
Shofa Aji Setyoko AXIS 04 12 035
Muzamil Putra AXIS 04 12 038
Sigit Nugroho Wicaksono AXIS 04 12 020
Indra Anwari Rukman AXIS 04 12 027

TIM BANTUAN MEDIS “AXIS ”

Contact Person :
Muh. Ilham Raymana (085399149312)
Herdyansyah Usman (085215948994)
Ketua Umum TBM AXIS : Muhammad Iqbal AXIS 05 13 036

Steering Committee :SC Wilayah V

External Yudi Indrawan
Musyarafa
Hijranul Aryanto A.

Steering Committe : a. Koordinator Steering Committee TBM AXIS

Internal Suherman C. Palele, S.Ked AXIS 01 09 076
b. SC Acara
Wenny Eka Fildayanti AXIS 04 12 026
Azharani Anwar AXIS 05 13 016
Muh. Isyraq Raihan AXIS 04 12 022
c. SC Humas
Bulan Putri Pertiwi, S.Ked AXIS 03 11 009
Ade Triansyah Emsil AXIS 04 12 034
Rifka Ulfa Rosyida AXIS 05 13 040
d. SC Perlengkapan
Andi Ichsan Makkawaru AXIS 04 12 033
Ryan Muhammad AXIS 04 12 039
e. SC Medis
Vandhy P. Andilolo, S.Ked AXIS 03 11 017
Muzamil Putra Ramadhan AXIS 04 12 038
Shofa Aji Setyoko AXIS 04 12 035
f. SC Transportasi dan Akomodasi
Sidik Pribadi AXIS 04 12 040
Aditya Febriansyah, S.Ked AXIS 03 11 018
g. SC Konsumsi
Inggrit Nadya Dwiputri AXIS 04 12 029
Sakinatul Qulub AXIS 04 12 021
h. SC Danus
Nurfitriani Triputri AXIS 04 12 017

TIM BANTUAN MEDIS “AXIS ”

Contact Person :
Muh. Ilham Raymana (085399149312)
Herdyansyah Usman (085215948994)
 Muh. Fahri AXIS 04 12 028
i. SC Publikasi dan Dokumentasi
dr. Andi Arief Munandar AXIS 01 08 024
Firmansyah Labanu AXIS 04 12 025
j. SC LO
Indra Anwari Rukman AXIS 04 12 027
Musyarafa AXIS 05 13 017

Ketua Panitia : Muh.Ilham Raymana Amiruddin AXIS 05 13 041

Sekretaris : Desi Dwi Cahyanti AXIS 05 13 025
Bendahara : Angelia Tikumali Pirade AXIS 05 13 026

Koordinator Acara : Dian Noviandini Muharram AXIS 06 13 004

Anggota : Mursid AXIS 05 12 006
Besse Irma AXIS 05 13 018
Inddi Nur Syafitri AXIS 05 13 032
Andi Zuhra Ibrahim AXIS 05 12 003
Lilis Endah Sulistyawati Paneo AXIS 05 13 019
Agita Rugaya Ridwan AXIS 06 14 018

Koordinator Humas : Herdyansyah Usman AXIS 06 14 019

Anggota : Herman Bintang AXIS 05 12 011
Zelfiyanti AXIS 06 14 016
Henni Widia Astuti AXIS 05 13 020
Fakhriza Analiska Nurjaya AXIS 06 13 012
Maulidia Nikmatul Hikmah AXIS 06 13 005

Koordinator Danus : Wihdatul Ummah AXIS 05 12 004

Anggota : Muji Rahayu AXIS 05 12 014
Putri Aji AXIS 05 12 013
Siti Rahma AXIS 05 12 009
Rahmi Arianti Rahman AXIS 05 12 010

TIM BANTUAN MEDIS “AXIS ”

Contact Person :
Muh. Ilham Raymana (085399149312)
Herdyansyah Usman (085215948994)
 Hendra Kurniawan AXIS 06 14 017
Ghina Amaliah AXIS 06 13 007
Hanif Iga Wulandari AXIS 06 13 009

Koordinator Perlengkapan: Agung Cahya Pratama AXIS 05 13 043

Anggota : Muh. Arif AXIS 05 12 012
Muh. Hafid AXIS 06 13 010
Riswandha AXIS 05 13 015
Ery Prayudi AXIS 06 13 008

Koordinator Pubdekdok : Nurul Fitriani AXIS 05 13 030

Anggota : Lady Liberties AXIS 05 13 038
Cici Putri Sarifana AXIS 05 12 007
Indah Nur Permatasari AXIS 05 13 037
Diki Pranatal AXIS 05 13 027
Muh. Aqsha AXIS 05 13 035
Cindy Fitriani AXIS 06 14 022
Anugrah La’bi Tulak AXIS 06 13 014

KoordinatorTransmen : Wira Amaz Gahari AXIS 06 14 020

Anggota : Muh. Mukram AXIS 05 13 034
Muh. Taufik Usman AXIS 05 13 028
Anugrah Putra Gemilang AXIS 05 12 008
Yogi Setiawan AXIS 05 13 021

Koordinator Konsumsi : Farah Andini AXIS 06 13 003

Anggota : Miratunnisa Aljaru AXIS 05 13 039
Annisa Priscasari AXIS 05 13 033
Luh Dita Yuliandina AXIS 05 13 023
Nurlita Anggraini AXIS 06 13 001

Koordinator Medis : Rara Nabelo AXIS 05 13 024

Anggota : Muh. Irsan AXIS 05 13 029
TIM BANTUAN MEDIS “AXIS ”
Contact Person :
Muh. Ilham Raymana (085399149312)
Herdyansyah Usman (085215948994)
 Imam Wiratama AXIS 05 13 022
Gina Puspita Agus AXIS 05 12 005
Imam Sucipta AXIS 06 13 002
Hanifah Indah Puspita AXIS 06 13 006

Koordinaor LO : Muh. Fadel Sesario AXIS 05 12 001

Anggota : Nabila Aulia Ramadhanty AXIS 05 13 031
Muh. Rifaldi Taslim AXIS 06 13 013
Andika Nursari Putri AXIS 05 13 042
Lutfitiastuti AXIS 05 12 002
Elfiana Ibrahim AXIS 06 14 015
Fitria Amanda AXIS 06 14 021
Zhazha Nurul Zahra AXIS 06 13 011

TIM BANTUAN MEDIS “AXIS ”

Contact Person :
Muh. Ilham Raymana (085399149312)
Herdyansyah Usman (085215948994)
Lampiran 3
Perkiraan Kendala dan Alternatif Planning serta Persiapan
No Kesulitan
1 Sulitnya mencari topik seminar
yang menarik
2 Sulitnya mencari pemateri sesuai Mencoba mencari
topik yang memang ahli dan
berkompeten
3 Sulitnya mencari tempat yang
memang membutuhkan untuk
diadakan bakti sosial
4 Sulitnya mendapatkan tempat
seminar yang sesuai
Penanggulangan
Strategi Teknis
Mencoba mencari Bertanya kepada dokter
rekomendasi dari dokter- yang berkompetensi
dokter yang sudah mengenai materi yang
berpengalaman menarik
Bertanya kepada
rekomendasi melalui dokter-dokter yang
teman-teman maupun mempunyai
dokter-dokter yang sudah pengalaman dan pihak
berpengalaman kampus yang sering
mengurusi hal tersebut
Mencoba menanyakan ke Melakukan survey
dinas kesehatan setempat langsung ke tempat
untuk mendapatkan yang telah
rekomendasi daerah yang direkomendasikan dan
bisa dilakukan bakti menanyakan langsung
sosial ke puskesmas setempat
Mencoba mencari Mendatangi langsung
sebanyak mungkin pihak dan meloby
referensi tempat yang pengelola tempat
dapat digunakan untuk
melakukan seminar
TIM BANTUAN MEDIS “AXIS ”
Contact Person :
Muh. Ilham Raymana (085399149312)
Herdyansyah Usman (085215948994)
Lampiran 4
Kepesertaan
PERLENGKAPAN DAN KETENTUAN BERPAKAIAN PESERTA

1. PERLENGKAPAN
Setiap peserta membawa :
 Peserta WAJIB membawa PDH, Rompi, Jaket dan Slayer dari setiap TBM.
 Peserta WAJIB membawa perlengkapan pribadi (perlengkapan mandi, pelengkapan ibadah,
obat-obatan dan lain-lain).
 Peserta WAJIB membawa 1 buah tenda bulan/TBM Unit (besar tenda minimal untuk 4
orang) yang telah diberi label.
 Peserta WAJIB membawa Sleeping Bag dan Matras.
 Peserta WAJIB membawa tas ransel.
 Peserta WAJIB membawa headlamp atau senter.
 Peserta WAJIB membawa cendramata (per TBM unit) dan hadiah (per individu).
 Peserta WAJIB menyiapkan 1 penampilan dari tiap TBM unit.
 Peserta WAJIB menyiapkan video berdurasi 2-3 menit dari tiap TBM unit.
Setiap institusi membawa Souvenir daerah masing – masing untuk dinikmati bersama
seluruh delegasi saat Welcoming Party. Serta WAJIB membawa bendera masing –
masing TBM.
2. KETENTUAN BERPAKAIAN
 Pada saat Welcoming Party, peserta memakaiBatik atau Pakaian khas daerah
masing-masing. Pakaian yang dikenakan rapi dan sopan.
 Pada saat Seminar, peserta memakaiPDH + Slayermasing-masing TBM, dengan
bawahan bukan jeans, dan bersepatu.
 Pada saatBakti Sosial, peserta memakai Rompi dari masing-masing TBM. Pakaian
yang dikenakan rapi dan sopan.
 Pada saat Farewell Party, peserta memakai Baju atasanBerwarna Pastel, dengan
bawahan denim ataujeans, dan sendal gunung atau sepatu bertali.
 Selama city tour mengenakan kaos dan celana warna bebas.
 Diperbolehkan memakai atribut TBM (jaket masing – masing TBM/jaket
PTBMMKI) selama mengikuti rangkaian kegiatan.
 Bagi peserta putri yang mengenakan rok, batasan minimal panjang rok 5 cm di
bawah lutut.
 Bagi peserta yang berkerudung harap menyesuaikan.
 Selama kegiatan berlangsung, peserta tidak diperkenankan memakai pakaian yang
ketat dan transparan.

TIM BANTUAN MEDIS “AXIS ”

Contact Person :
Muh. Ilham Raymana (085399149312)
Herdyansyah Usman (085215948994)
Lampiran 5
Pendaftaran Peserta

1. ALUR PENDAFTARAN DELEGASI

Konfirmasi Jumlah Delegasi

•Ke masing-masing LO Tiap TBM Unit

Mengisi Formulir Pendaftaran Konfirmasi

•Terlampir setelah
membayar

Pembayaran

Mengirim Kelengkapan Peserta Delegasi (soft

file)
Terakhir
pengiriman:
29 Mei 2016 Konfirmasi Kedatangan

a. Masing – masing TBM unit mengkonfirmasi peserta dan jumlah delegasi ke masing
– masing LO, daftar terlampir.
b. Setiap peserta delegasi wajib mengisi formulir pendaftaran delegasi (terlampir).
c. Melakukan pembayaran melalui rekening BANK BTN No rekening
0037301610009641 atas nama Muhamad Ilham Raymana. Biaya registrasi
delegasi per orang: Rp 500.000,00
d. Peserta wajib melakukan konfirmasi pembayaran dan mengirim foto bukti
pembayaran kepada bendahara (ID LINE:angeliatiku) sesaat setelah melakukan
transaksi pembayaran dengan format pesan : TBM_nama institusi_jumlah
delegasi_nama delegasi 1_nama delegasi 2_dst_jumlah transaksi
Contoh: TBM AXIS_Universitas Tadulako Palu_3_Desi Dwi
Cahyanti_Musyarafa_Nabila Aulia_Rp 1.500.000

TIM BANTUAN MEDIS “AXIS ”

Contact Person :
Muh. Ilham Raymana (085399149312)
Herdyansyah Usman (085215948994)
 e. Peserta mengirim kelengkapan peserta delegasi (rincian terlampir)
keemailsemwilbaksoswilv2016@gmail.com, paling lambat tanggal 29 Mei 2016.
Kemudian mengkonfirmasi telah mengirimkan kelengkapan pada masing – masing
LO.
f. Melakukan konfirmasi kedatangan, memberitahukan kepastian jumlah dan waktu
(hari, tanggal, dan jam) serta lokasi kedatangan delegasi yang akan mengikuti
kegiatan Semwil dan BaksoswilV 2016 kepada panitia melalui Telpon/SMS ke
masing –masing LO paling lambat tanggal 29 Mei 2016, ke masing – masing LO
TBM Unit.

2. KELENGKAPAN PENDAFTARAN PESERTA DELEGASI

Kelengkapan pendaftaran dikumpulkanpaling lambat tanggal 29 Mei 2016, melalui
emailsemwilbaksoswilv2016@gmail.com, yang terdiri dari :
 Scan Formulir Pendaftaran dengan format judul file : FP_(Nama TBM)_(Nama
Institusi)_(Nama Delegasi)
Contoh : FP_TBM AXIS_Universitas Tadulako Palu_Desi Dwi Cahyanti
 Scan Tanda Bukti Pembayaran asli dengan format judul file: TBP_(Nama
TBM)_(Nama Institusi)_(Nama Delegasi)
Contoh : TBP_ TBM AXIS_Universitas Tadulako Palu_Desi Dwi Cahyanti
Dikirim dalam file attachment berformat jpg/jpeg/pdf ke email dengan subject:
TBM_nama institusi
Contoh : TBM AXIS_Universitas Tadulako Palu
 Foto diri dengan mengenakan PDH masing – masing TBM. Dikirim dalam file
attachment berformat jpg/jpeg/pdf ke email

3. KELENGKAPAN REGISTRASI
Setiap peserta wajib melakukan registrasi masuk saat kedatangan sebelum acara
Semwil dan BaksoswilV 2016 dimulai dengan membawa dan menyerahkan semua
persyaratan dan kelengkapan yang terdiri dari:
 Formulir pendaftaran (Terlampir) yang telah diisi lengkap. Setiap TBM boleh

TIM BANTUAN MEDIS “AXIS ”

Contact Person :
Muh. Ilham Raymana (085399149312)
Herdyansyah Usman (085215948994)
 mengirimkan delegasi berjumlah minimal 3 orang dan maksimal tidak terbatas.
 Menunjukkan Kartu Anggota TBMdan Kartu Identitas(yang asli dan masih
berlaku) pada saat registrasi masuk.
 Pas foto terbaru (memakai PDH dan slayer) berwarna ukuran 3x4 sebanyak 1
(satu) lembar. Pas foto yang dikumpulkan akan ditempelkan pada name tag.
 Tanda bukti pembayaran kontribusi (slip setoran, kuitansi, bukti transfer, dsb)
sebagai bukti pelunasan biaya registrasi. .

4. FASILITAS YANG DIDAPAT

 Penjemputan dariBandara Udara Mutiara Sis Aljufri Palu
 Akomodasi dan konsumsi selama kegiatan berlangsung
 Seminar kit, sertifikat, dan souvenir (diberikan per institusi)

5. TRANSPORTASI YANG BISA DIPAKAI

Peserta dapat menghadiri acara Semwildan BaksoswilV 2016 di Palu dengan melalui:
 Angkutan darat berupa travel dengan tujuan Fakultas Kedokteran dan Ilmu
Kesehatan Universitas Tadulako Palu
 Angkutan udara berupa pesawat terbang dengan tujuan Bandara Udara Mutiara Sis
Aljufri Palu

TIM BANTUAN MEDIS “AXIS ”

Contact Person :
Muh. Ilham Raymana (085399149312)
Herdyansyah Usman (085215948994)
Lampiran 6
DAFTAR LO TIAP TBM UNIT

NO NAMA DAFTAR LO KET

1. Nama Lengkap: Muh. Fadel Sesario Koordinator LO
Nama Panggilan: Fadel  TBM 110 FK
No.Axis: AXIS 05 12 001 Universitas
No. HP: 081944211970 Muslim
Line: FADELSESARIO Indonesia
Email:muh.fadel29@gmail.com Makassar
 TBM
TINGANG
MENTENG
FK Universitas
Palangkaraya
Kalimantan
Tengah
2. Nama Lengkap: Zha zha nurul zahra  TBM
Nama Panggilan: zhazha AZYGOS FK
No.Axis: AXIS 06 13 011 Universitas
No. HP: 085395683855 Mulawarman
Line: zhazha Samarinda
Email:zhazhapspd13@yahoo.com  FK
Universitas
Cendrawasih

TIM BANTUAN MEDIS “AXIS ”

Contact Person :
Muh. Ilham Raymana (085399149312)
Herdyansyah Usman (085215948994)
3. Nama Lengkap: Nabila Aulia  TBM
Ramadhanty ISCHIADICU
Nama Panggilan: Nabila S FK
No.Axis: AXIS 05 13 031 Universitas
No. HP: 085241096825 Halu Oleo
Line: Nabilahermawan Kendari
Email:nabilaramadhanty29@gmail.com  FK Universitas
Sam Ratulangi
4. Nama Lengkap: Muh.Rifaldi Taslim  TBM
Nama Panggilan: Agil CALAMUS
No.Axis: AXIS 06 13 013 SCRIPTORIU
No. HP: 082191925158 S FK
Line: Aldyjelek Universitas
Email:Aldyrifaldy77@gmail.com Lambung
Mangkurat
Banjarmasin
5. Nama Lengkap: Andika Nursari Putri  TBM FK
Nama Panggilan: Putsol Universitas
No.Axis: AXIS 05 13 042 Muhammadiy
No. HP: 087836691247 ah Makassar
Line: Andikanputri
Email:putri_solow@yahoo.com

TIM BANTUAN MEDIS “AXIS ”

Contact Person :
Muh. Ilham Raymana (085399149312)
Herdyansyah Usman (085215948994)
6. Nama Lengkap: Elfiana Ibrahim  TBM
Nama Panggilan: Elfi ARTERIA
No.Axis: AXIS 06 14 015 FK
No. HP: 082346858252 Universitas
Line: elfianaibrahim Alkhairat Palu
Email:elfianaibrahim97@gmail.com

7. Nama Lengkap: Fitria Amanda  TBM

Nama Panggilan: Manda CALCANEU
No.Axis: AXIS 06 14 021 S FK
No. HP: 082348781990 Universitas
Line: Manda Hasanuddin
Email:amandajuraid@gmail.com Makassar

8. Nama Lengkap: Lutfitiastuti  TBM FK

Nama Panggilan: Lutfi Unpatti
No.Axis: AXIS 05 12 002 Maluku
No. HP: 081341414286
Line: Lutfitiastuti
Email:lutfitiastuti@rocketmail.com

9. Nama Lengkap: Musyarafa  TBM

Nama Panggilan: Rafa BORNEOFK
No.Axis: AXIS 05 13 017 Universitas
No. HP: 085329628181 Tanjungpura
Line: lumbalumba Pontianak
Email:Musyarafa275@gmail.com  TBM AXIS
FK UNTAD
Palu

TIM BANTUAN MEDIS “AXIS ”

Contact Person :
Muh. Ilham Raymana (085399149312)
Herdyansyah Usman (085215948994)
 FORMULIR PENDAFTARAN DELEGASI
SEMINAR WILAYAH DAN BAKTI SOSIAL WILAYAH V 2016

IDENTITAS DIRI
FOTO 3 x 4
Nama Lengkap :
Nama Panggilan : Berwarna

Asal TBM : Rapi

Asal Universitas :
Angkatan :
NIM :
Jenis Kelamin :
Agama :
Tempat, Tanggal Lahir :
E-mail :
No. Telepon/HP :
ID Line :
Alamat :
Media sosial
 Facebook :
 Twitter :
 Skype :
Golongan Darah :
Alergi :
Motto hidup :

TIM BANTUAN MEDIS “AXIS ”

Contact Person :
Muh. Ilham Raymana (085399149312)
Herdyansyah Usman (085215948994)