RENCANA OBAT 2021

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) TAHUN 2021
PUSKESMAS :
SISA STOK PEMAKAIAN

JUMLAH RENCANA RENCANA
PER 31 RATA-RATA
NO NAMA OBAT SATUAN KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENGADAAN
DESEMBER PER BULAN
TAHUN 2021 TAHUN 2021 TAHUN 2021
2020 SELAMA 2020
(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

1 Air untuk injeksi amp 20 ml ampul/vial/botol
2 Air untuk injeksi amp 25 ml ampul/vial/botol 25 mL
3 Albendazol susp 200 mg/5 ml Botol
4 Albendazol tab 400 mg tablet/kapsul/kaplet 48 1,422
5 Alopurinol tab 100 mg Tab 400 10,960
6 Alopurinol tab 300 mg tablet/kapsul/kaplet
7 Aminofilin inj 24 mg/ml ampul/vial 10 ml
8 Aminofilin tab 150 mg tablet/kapsul/kaplet
9 Aminofilin Tab 200 mg tablet/kapsul/kaplet 1,271 2,277
10 Amitriptilin tab sal 25 mg tablet/kapsul/kaplet 724 915
11 Amlodipin tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet 2,062 8,268
12 Amlodipin tab 5 mg tablet/kapsul/kaplet - 6,563
13 Amoksisilin drops 100 mg/ml Botol
14 Amoksisilin sir forte 250 mg/5 ml botol 60 ml - 140
15 Amoksisilin sir kering 125 mg/5 Botol
ml
16 Amoksisilin tab 250 mg tablet/kapsul/kaplet
17 Amoksisilin tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 6,942 33,988
18 Ampisilin serb inj 1000 mg/vial ampul/vial
19 Ampisilin serb inj 250 mg/vial Vial
20 Anestetik lokal gigi kombinasi : ampul/vial 235 65
lidokain hcl 2% + epinefrin 1 :
80.000 inj 2 ml
21 Antasida, kombinasi : aluminium tablet/kapsul/kaplet 9,524 22,137
hidroksida 200 mg + magnesium
hidroksida 200 mg
22 Antasida, kombinasi : aluminium botol 60 ml 151 305
hidroksida 200 mg + magnesium
hidroksida 200 mg
23 Anti Parkinson kombinasi : Kaps - 100
benzerasid 25 mg + levodopa 100
mg
24 Antifungi salep, kombinasi : asam pot 30 g 51 116
benzoat 6%+ asam salisilat 3%
25 Antihemoroid, kombinasi: bismut Suppositoria 44 6

subgalat 150 mg + heksaklorofen
2,5 mg + lidokain lidokain 10 mg+
seng oksida 120 mg + sup ad 2 g
26 Artesunat serb inj 60 mg/ml ampul/vial

(i.v./i.m.)
27 Articulating paper kertas warna Kertas warna penanda
penanda oklusi oklusi
28 Asam asetat tetes telinga 2% Botol
29 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab tablet/kapsul/kaplet 1,185 1,135
80 mg
30 Asam askorbat (vitamin C) tab Tab
250 mg
31 Asam askorbat (vitamin C) tab 50 tablet/kapsul/kaplet 7,020 25,933
mg
32 Asam folat tab 0,4 mg tablet/kapsul/kaplet
33 Asam folat tab 1 mg tablet/kapsul/kaplet 2,206 2,874
34 Asam folat tab 5 mg Tab
35 Asam mefenamat kaps 250 mg tablet/kapsul/kaplet
36 Asam mefenamat kaps 500 mg tablet/kapsul/kaplet/ka 1,162 6,551
ptab
37 Asam salisilat lar 0,1% Botol
38 Asam salisilat salep 10% Tube
41 Asiklovir tab 200 mg tablet/kapsul/kaplet 328 259
42 Asiklovir tab 400 mg tablet/kapsul/kaplet 485 60
SISA STOK PEMAKAIAN
PER 31 RATA-RATA
DESEMBER PER BULAN
2020 SELAMA 2020
(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

43 Atapulgit 600 mg tablet/kapsul/kaplet 221 2,243
44 Atapulgit tab 630 mg tablet/kapsul/kaplet 2,800 200
45 Atapulgit tablet 650 mg tablet/kapsul/kaplet
46 Atapulgit tablet 750 mg Tab
47 Atenolol tab 100 mg tablet/kapsul/kaplet
48 Atenolol tab 50 mg tablet/kapsul/kaplet 600
49 Atropin inj 0,25 mg/ml Ampul 10 2
(i.m./i.v./s.k)
50 Atropin tab 0,5 mg Tab
51 Bahan tumpatan sementara lar, Botol
serb
52 Bedak salisil serb 2% Dus/Sachet/Plastik 13 237
53 Betametason krim 0,1% tube 5 gram 81 219
54 Betametason krim 0,5 mg/g Tube
55 Betametason salep 0,1% tube 5 gram
56 Betametason tts mata 1 mg/ml botol
57 Bisakodil sup 10 mg Suppositoria 40 10
58 Bisakodil sup 5 mg Suppositoria
59 Bisakodil tab sal 5 mg tablet/kapsul/kaplet 265 775
60 Budesonid cairan ih 0,25mg/ml Botol @ 4 ml
61 Budesonid cairan ih 0,25mg/ml, respoules
respoules 2 ml
62 Budesonid cairan ih 0,5 mg/ml Botol @ 4 ml
63 Budesonid cairan ih 0,5 mg/ml, respoules
respoules 2 ml
64 Budesonid serb ih 100 mcg/dosis Botol
65 Budesonid serb ih 200 mcg/dosis 200 dosis
66 Budesonid serb ih 200 mcg/dosis 100 dosis
67 Coal tar lar 5 % Botol

68 Copper T set/buah
69 Deksametason inj 5 mg/ml ampul/vial 6 104
(i.v./i.m.)
70 Deksametason tab 0,5 mg tablet/kapsul/kaplet 175 6,750
71 Diazepam enema 10 mg/2,5 ml tube @ 2,5 mL
72 Diazepam enema 5 mg/2,5 ml tube @ 2,5 mL 5 3
73 Diazepam inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) ampul/vial
74 Diazepam tab 2 mg tablet/kapsul/kaplet 338 239
75 Diazepam tab 5 mg tablet/kapsul/kaplet
76 Dietilkarbamazin tab 100 mg tablet/kapsul/kaplet
77 Difenhidramin inj 10 mg/ml ampul/vial 334 141
(i.v./i.m.)
78 Digoksin tab 0,25 mg tablet/kapsul/kaplet - 373
79 Diltiazem hcl tab 30 mg tablet/kapsul/kaplet 670 880
80 Diltiazem kaps SR 100 mg Kapsul lepas lambat
81 Diltiazem kaps SR 200 mg Kapsul lepas lambat
82 Diltiazem tab 30 mg Tab
83 Dimenhidrinat tab 50 mg tablet/kapsul/kaplet 2,170 1,843
84 Doksisiklin kaps 100 mg tablet/kapsul/kaplet
85 Domperidon susp 5 mg/5 ml botol @60 ml 43 23
86 Domperidon tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet 874 1,478
87 Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% ampul/vial
(i.v./s.k./i.m.)
88 Epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/ml Ampul 2 34
89 Ergotamin tab 1 mg Tab 1,955 45
90 Eritromisin kaps 250 mg tablet/kapsul/kaplet
91 Eritromisin sir 200 mg/5 ml Botol @ 60 ml
92 Eritromisin tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 500 -
93 Estrogen terkonjugasi tab sal tablet salut gula/kaplet
0,625 mg salut gula
94 Etanol 70% cairan 70% Botol
95 Etil klorida semprot 100 ml Botol
96 Etonogestrel implan 68 mg Set
97 Eugenol Botol
SISA STOK PEMAKAIAN
PER 31 RATA-RATA
DESEMBER PER BULAN
2020 SELAMA 2020
(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

98 Fenitoin Na inj 50 mg/ml ampul @ 2 ml
99 Fenitoin Na kaps 100 mg Kaps 500 1,480
100 Fenitoin Na kaps 30 mg Kaps
101 Fenobarbital tab 100 mg Tab 1,593 1,558
102 Fenobarbital tab 30 mg tablet/kapsul/kaplet
103 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) Tab
tab 250 mg
104 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) Tab
tab 500 mg
105 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg Kaps lunak
106 Ferro sulfat sir. 150 mg/5 ml Botol
107 Ferro sulfat tab salut 300 mg Tab sal
108 Fitomenadion (vitamin K 1) inj 2 ampul/vial 80 6
mg/ml (i.m.)
109 Fitomenadion (vitamin K 1) tab Tab sal 497 675
sal 10 mg
110 Fitomenadion (vitamin K1) inj 10 tablet salut gula/kaplet - 18
mg/ml (i.m) salut gula
111 Fluoksetin kaps 10 mg tablet/kapsul/kaplet 94 -
112 Fluor kapl 1 mg Kaplet
113 Fluor sediaan topikal Tube
114 Fluoresein tts mata 2,5 mg/ml Botol
115 Formokresol Botol 1
116 Framisetin Sulfat Tulle 1% Patch
117 Furosemid inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) ampul/vial
118 Furosemid tab 40 mg tablet/kapsul/kaplet 654 134
119 Galactose microparticle 200-400 Vial
mg micropart/ml
120 Garam oralit kombinasi : natrium sachet 2,444 1,077
klorida 0,52 g + kalium klorida
0,30 g + trinatrium sitrat 0,58 g +
glukosa anhidrat 2,7 g
121 Gentamisin salep mata 0,3% Tube 91 29
122 Gentamisin tts mata 0,3% Botol 100 372
123 Glass ionomer ART (Atraumatic Sachet
Restorative Treatment) cocoa
butter 5 g
124 Glass ionomer ART (Atraumatic Botol
Restorative Treatment) lar
125 Glass ionomer ART (Atraumatic Vial
Restorative Treatment) serb
126 Glibenklamid tab 2,5 mg tablet/kapsul/kaplet
127 Glibenklamid tab 5 mg tablet/kapsul/kaplet 895 1,690
128 Glikuidon tab 30 mg tablet/kapsul/kaplet
129 Glimepirid tab 1 mg tablet/kapsul/kaplet - 14,068
130 Glimepirid tab 2 mg tablet/kapsul/kaplet 3,050 8,950
131 Glipizid tab 5 mg tablet/kapsul/kaplet
132 Gliseril trinitrat tab 0,5 mg tablet/kapsul/kaplet
133 Gliserin tts 100 mg/ml Botol
134 Glukosa Larutan Infus 10% steril Botol
100 ml
250 ml
500 ml
137 Glukosa Larutan Infus 40% Ampul @25 ml 10
100 ml
250 ml
500 ml
141 Griseofulvin (micronized) tab 125 tablet/kapsul/kaplet 128 -
mg
142 Griseofulvin (micronized) tab tablet/kapsul/kaplet
scored 250 mg
143 Gutta percha dan paper points 15 Roll
- 40 mm
SISA STOK PEMAKAIAN
PER 31 RATA-RATA
DESEMBER PER BULAN
2020 SELAMA 2020
(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

144 Gutta percha dan paper points 45 Roll
- 80 mm
145 Haloperidol inj 5 mg/ml (i.m.) Vial
146 Haloperidol tab 0,5 mg tablet/kapsul/kaplet 1,475 1,225
147 Haloperidol tab 1,5 mg tablet/kapsul/kaplet 2,500 11,644
148 Haloperidol tab 2 mg tablet/kapsul/kaplet - 615
149 Haloperidol tab 5 mg tablet/kapsul/kaplet
150 Haloperidol tts 2 mg/ml botol
151 Hepatitis B imunoglobulin Ampul
(human) inj 150 IU/1,5 ml
152 Hidrogen peroksida cairan 3% Botol
153 Hidrogen peroksida lar. Botol
Konsentrat 3%
154 Hidroklorotiazid tab 25 mg tablet/kapsul/kaplet 470 1,079
155 Hidrokortison krim 2,5% tube @ 5 g 52 160
156 Hidrokortison serb inj 100 mg Vial
157 Hiosina butilbromida tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet
158 Human tetanus imunoglobulin inj Ampul 5 -
250 UI (i.m.)
159 Human tetanus imunoglobulin inj Ampul
500 UI (i.m.)
160 Ibuprofen sir 100 mg/5 ml botol @ 60 ml
161 Ibuprofen sir 200 mg/5 ml botol @ 60 ml 61 42
162 Ibuprofen tab 200 mg tablet/kapsul/kaplet
163 Ibuprofen tab 400 mg tablet/kapsul/kaplet 352 3,148
164 Ipratropium bromida aerosol 20 Botol
mcg/semprot
165 Ipratropium bromida cairan ih Botol
0,025%
166 Ipratropium bromida ih Botol
20mcg/puff
167 Isoniazid tab 100 mg Tab - 100
168 Isoniazid tab 300 mg Tab
169 Isosorbid dinitrat tab 5 mg tablet/kapsul/kaplet 497 395
170 IUD Cu T 380 A Set
171 IUD Levonorgestrel Set
172 Kalamin Tube
173 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml ampul/vial - 25
174 Kalsium hidroksida bubuk, pasta Tube
175 Kalsium karbonat tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet
176 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 6,043 23,692
177 Kaptopril tab 12,5 mg tablet/kaplet 4,930 6,860
178 Kaptopril tab 25 mg tablet/kaplet
179 Kaptopril tab 50 mg tablet/kaplet
180 Karbamazepin sir 100 mg/5 ml Botol
181 Karbamazepin tab 100 mg Tab
182 Karbamazepin Tab 200 mg Tablet 771 1,559
183 Karbo adsorben tab 0,5 g Tab
184 Karbogliserin tts telinga 10 % Botol 79 27
185 Ketokonazol tab 200 mg tablet/kapsul/kaplet 208 676
186 Klindamisin kaps 150 mg Kaps
187 Klindamisin kaps 300 mg tablet/kapsul/kaplet
188 Klofazimin, micronized kaps 50 Kapsul
mg
189 Klofazimin, micronizedkaps 100 kapsul
mg
190 Klonidin tab 0,15 mg tablet/kapsul/kaplet
191 Kloramfenikol kaps 250 mg tablet/kapsul/kaplet 1,190 40
192 Kloramfenikol salep kulit 2% tube 15g 53 120
193 Kloramfenikol salep mata 1% tube @ 5 gram 57 85
194 Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml botol 60 ml
195 Kloramfenikol tetes telinga 3% Botol
196 Kloramfenikol tts mata 0,5% botol
197 Kloramfenikol tts mata 1% Botol - 2
198 Klorfeniramin tab 4 mg tablet/kapsul/kaplet 12,227 44,822
199 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Botol
SISA STOK PEMAKAIAN
PER 31 RATA-RATA
DESEMBER PER BULAN
2020 SELAMA 2020
(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

200 Klorheksidin lar 0,2% Botol
201 Klorheksidin lar 15% Botol
202 Klorpromazin inj 25 mg/ml (i.m.) ampul/vial
203 Klorpromazin inj 5 mg/ml (i.m.) ampul/vial
204 Klorpromazin tab sal 100 mg tablet salut 1,735 5,265
selaput/kaplet salut
selaput
205 Klorpromazin tab sal 25 mg Tab sal 500 -
206 Klortalidon tab 50 mg Tab
207 Klozapin tab 100 mg tablet
208 Klozapin tab 25 mg tablet 1,880 1,070
209 Kodein tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet
210 Kombinasi (DHP) : tablet salut
dihidroartemisin 40 mg + selaput/kaplet salut
Piperakuin 320 mg tab sal selaput selaput
211 Kombinasi : artemether 20 mg + tablet/kapsul/kaplet

lumefantrin 120 mg
212 Kombinasi : artesunat tab 50 mg Tab
+ amodiakuin tab 200
213 Kombinasi : Desogestrel 150 mcg Tab
Etinilestradiol 30 mcg
214 Kombinasi : ergotamin 1 mg+ tablet/kapsul/kaplet
kafein 50 mg
215 Kombinasi : Ferro fumarat 60 mg tablet salut gula 17,890 44,985
+ asam folat 0,4 mg tab salut
216 Kombinasi : levonorgestrel 150 tab salut gula
mcg + etinilestradiol 30 mcg
217 Kombinasi : Tenofovir 300 mg + Tab
Emtrisitabin 200 mg
218 Kombinasi : Tenofovir 300 mg + Tab
Lamivudin 300 mg + Efavirenz
600 mg
219 Kombinasi: ipratropium Br 0,5 ampul/vial
mg+ salbutamol 2,5 mg nebules
220 Kombinasi: kaolin 550 mg + Tab
pektin 20 mg
221 Komposit resin Set
222 Kotrimoksazol (dewasa) tab/kaptab 3,982 2,978
kombinasi : sulfametoksazol 400
mg+ trimetoprim 80 mg
223 Kotrimoksazol (dewasa) tab/kaptab - 1,453
kombinasi : sulfametoksazol 800
mg+ trimetoprim 160 mg
224 Kotrimoksazol kombinasi tiap 5 botol 60 mL 197 232
ml suspensi : sulfametoksazol
200 mg + trimetoprim 40 mg
225 Kuinin inj 25% (i.v.) Vial
226 Kuinin tab 200 mg tablet/kapsul/kaplet
227 Laktulosa sir 3,335 g/5 ml botol @ 60 mL
228 Larutan mengandung Elektrolit Botol
(Kalium Klorida)
(KCl 0,15%, NaCL 0,9%) (KN1)
(KCl 0,3%,NaCl 0,9%) (KN2)
231 Larutan mengandung Elektrolit Softbag @ 500 ml
(Na 130 mEq, K 4 mEq, Cl 109
mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq)
Ringer Asetat
232 Larutan mengandung Elektrolit Botol plastik @ 500 ml
(Na 130 mEq, K 4 mEq, Cl 109
mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq)
Ringer Asetat
(NaCl 1.125 gr, Dekstrosa 18.75
gr) (KA EN 1B)
SISA STOK PEMAKAIAN
PER 31 RATA-RATA
DESEMBER PER BULAN
2020 SELAMA 2020
(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

(Sodium Lactate sol (50%) 113
gr/L, Potassium Chloride 0.3 gr/L,
Calcium Chloride 0.2 gr/L,
elektrolit)
(Tiap 1000 ml mengandung
electrolit: Sodium 145 mmol/l,
Potassium 4.0 mmol/l, Calcium
2.5 mmol/l, Magnesium 1.0
mmol/l, Chloride 118 mmol/l,
Acetate 24 mmol/l, Malate 5.0
mmol/l)
236 Larutan mengandung Karbohidrat Botol

(Fructose 120 g, glucose 66 g,
Xylitol 60 g/ L)
Xylitol 100 g/ L)
Xylitol 30 g/ L)
(Maltose 10%)
+ Elektrolit (25.00g maltose, 3.00
g sodium chloride, 0.15 g
potassium chloride, 0.10 g
calcium chloride dihydrate dan
1.55 g sodium lactate)

+ Elektrolit (Acetate, Na, K, Cl,
Ca, Mg, Sorbitol 50 gr/L)
+ Elektrolit (Dextrose 5%, NaCL
0,45%, KCl) (HSD)
+ Elektrolit (Fructose 120 g,
glucose 66 g, Xylitol 60 g/ L +
elektrolit)
+ Elektrolit (Glukosa 25 g, NaCl
2,0 g, KCl 1,3 g, Natrium Laktat
3,1 g, air untuk injeksi ad 1000
ml)
+ Elektrolit (Glukosa 55 g ;
Natrium Chloride 9 g, air untuk
injeksi ad 1000 ml) (D5-NS)
+ Elektrolit (Glukosa: 25,0 g;
NaCl: 4,5 g)
+ Elektrolit (Glukosa: 55.0 g;
NaCl: 2.25 g) (D5-1/4NS)
+ Elektrolit (Glukosa: 55.0 g;
NaCl: 4.5 g) (D5-1/2NS)
+ Elektrolit (Larutan nutrisi
kombinasi infus per L: Na.
100mEQ, K 18mEQ, Ca. 4mEQ,
Mg 6mEQ, Cl 90mEQ, Asetat
38mEQ, Sorbitol 50g)

+ Elektrolit (Larutan Ringer &
Glukosa 5%)
+ Elektrolit (NaCl 1.75 g, KCL
1.5g, Glukosa 100 gr)
SISA STOK PEMAKAIAN
PER 31 RATA-RATA
DESEMBER PER BULAN
2020 SELAMA 2020
(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

+ Elektrolit (NaCl 1.75 g, KCL
1.5g, Na Lactate 2.24 g, Glukosa
100 gr)
+ Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5
gr, Na Lactat 2.24 gr, Dekstrosa
27 gr) (KA EN 3B)
+ Elektrolit (Nacl 2.34 gr, Na
Laktat 2.24 gr, KCL 0.75 gr
Dekstrosa 27 gr) (KA EN 3A)
255 Levonorgestrel implan 2 rods, 75 pack/ sachet/ set
mg (3-4 tahun)
256 Lidokain gel 2% syringe/syringe plastik
257 Lidokain inj 2% (infiltr/p.v.) ampul/vial 185 64
258 Lidokain spray oral 10% botol
259 Linestrenol tab 0,5 mg tablet/kapsul/kaplet
260 Loperamid tab 2 mg Tab
261 Loratadin tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet 520 980
262 Lorazepam tab 0,5 mg tablet/kapsul/kaplet
263 Lorazepam tab 1 mg tablet/kapsul/kaplet
264 Lorazepam tab sal 2 mg Tab sal
265 Lugol Botol
266 Magnesium sulfat inj 20% ampul/vial 15 92
267 Magnesium sulfat inj 20% ampul/vial @25 ml
268 Magnesium sulfat inj 40% ampul/vial @25 ml
269 Magnesium sulfat inj 40% ampul/vial 15 97
270 Magnesium sulfat serb, ktg 30 g Sachet
271 Mebendazol sir 100 mg/5 ml Botol
272 Mebendazol tab 100 mg Tan
273 Mebendazol tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet
274 Medroksi progesteron asetat inj ampul/vial
150 mg/ml
275 Medroksi Progesteron Asetat Inj ampul/vial
50 mg/ml
276 Metenamin mandelat (heksamin Tab salut
mandelat) tab salut enterik 500
mg
277 Metformin tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 2,670 12,492
278 Metformin tab 850 mg tablet/kapsul/kaplet
279 Metilergometrin inj 0,2 mg/ml ampul/vial - 439
280 Metilergometrin tab salut 0,125 tablet/kaplet salut 470 -
mg selaput
281 Metilprednisolon tab 4 mg tablet/kapsul/kaplet 1,028 2,742
282 Metoklopramid inj 5 mg/ml ampul/vial
283 Metoklopramid tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet
284 Metoklopramid tab 5 mg tablet/kapsul/kaplet - 190
285 Metronidazol lar inf 5 mg/ml botol - 2
286 Metronidazol susp 125 mg/5 ml Botol @ 60 ml
287 Metronidazol susp 125 mg/5 ml Botol @ 100 ml
288 Metronidazol tab 250 mg tablet/kapsul/kaplet
289 Metronidazol tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 2,321 359
290 Mikonazol krim 2% tube - 144
291 Mikonazol serb 2% botol / sachet
292 Mineral Mix (Bismuth Subcitrate Sachet
Tripotasium, Copper sulfate,
Magnesium Chloride Anhydrous,
Potassium Chloride, Zinc
Acetate)
293 N-asetil sistein kaps 200 mg tablet/kapsul/kaplet 9,951 5,707
294 NaCl 0,9% Larutan Botol plastik/botol
plastik pi
295 NaCl 0,9% Larutan Botol
296 NaCl 0,9% Larutan ampul/botol 36 16
plastik/botol plas
SISA STOK PEMAKAIAN
PER 31 RATA-RATA
DESEMBER PER BULAN
2020 SELAMA 2020
(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

297 Natrium diklofenak tab 25 mg tablet salut - 6,202
enterik/kaplet salut
enterik
298 Natrium diklofenak tab 50 mg tablet salut 4,941 22,190
enterik/kaplet salut
enterik
299 Natrium Diklofenak Tetes Mata 1 botol 5 mL
mg/ml
300 Natrium hipoklorit cairan Botol
konsentrat 5%
301 Natrium tiosulfat inj 25% (i.v.) Ampul
302 Nifedipin kaps 10 mg tablet/kapsul/kaplet
303 Nikotinamid tab 100 mg Tab
304 Nikotinamid tab 5 mg Tab
305 Nistatin susp 100.000 UI/ml botol/vial
306 Nistatin tab salut 500.000 UI tablet salut gula/kaplet 54 56
salut gula
307 Nistatin tab vaginal 100.000 UI tablet/kaplet 368 101
308 Nitrofurantoin tab 50 mg Tab
309 Norepinefrin inj 1 mg/ml ampul/vial
310 Obat Anti Tuberculosis FDC paket - 2
Kategori Anak
311 Obat Anti Tuberculosis FDC paket 17 23
Kategori I
312 Obat Anti Tuberculosis FDC paket - 1
Kategori II
313 Obat Anti Tuberculosis FDC paket
Kategori Sisipan
314 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Paket
Anak
315 Obat Anti Tuberculosis Kombipak paket
Dewasa
316 Oksigen ih, gas dlm tabung Botol
317 Oksimetazolin tts hidung 0,025% botol @ 10 mL
318 Oksimetazolin tts hidung 0,050% botol @ 10 mL
319 Oksitetrasiklin 1% Salep Mata tube 109 16
320 Oksitosin inj 10 UI/ml ampul/vial 110 -
321 Olopatadin tts mata 0,1% Botol
322 Omeprazol inj 40 mg/10 ml ampul/vial
323 Omeprazol kaps 20 mg tablet/kapsul/kaplet
324 Paraformaldehid tab 1 g Tab
325 Parasetamol sir 120 mg/5 ml botol @ 60 mL 156 595
326 Parasetamol tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 20,949 25,917
327 Parasetamol tts 60 mg/0,6 ml botol @ 15 mL
328 Pasta devitalisasi (non arsen) Tube
329 Pasta pengisi saluran akar Tube
(pasta)
330 Perak nitrat lar 20% Botol
331 Perak sulfadiazin krim 1% Tube 35 8
332 Permetrin krim 5 % Tube 30 43
333 Pirantel pamoat susp 125 mg/5 Botol
ml
334 Pirantel pamoat tab 500 mg Tab
335 Pirantel pamoat tab scored 125 tablet/kapsul/kaplet
mg
336 Pirantel pamoat tab scored 250 Tab
mg
337 Piridoksin (vitamin B6) inj 100 Ampul
mg/ml
338 Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg tab/kap/kapl 1,071
339 Piridoksin (vitamin B6) tab 25 mg tablet/kapsul/kaplet
340 Povidon iodin lar 100 mg/ml botol 30 mL

341 Povidon iodin lar 100 mg/ml botol @ 60 mL
342 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 300 ml
343 Povidon iodin lar 100 mg/ml botol @ 1.000 mL
344 Prednison tab 5 mg tablet/kapsul/kaplet 754 676
SISA STOK PEMAKAIAN
PER 31 RATA-RATA
DESEMBER PER BULAN
2020 SELAMA 2020
(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

345 Primakuin tab 15 mg Tab
346 Probenesid tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet
347 Prokain benzilpenisilin serb inj 3 ampul/vial
juta UI/vial (i.m.)
348 Propiltiourasil tab 100 mg tablet/kapsul/kaplet
349 Propranolol tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet 600 170
350 Ranitidin tab 150 mg tablet/kapsul/kaplet
351 Retinol (vitamin A) kaps lunak kaps lunak 100 100
100.000 UI
352 Retinol (vitamin A) kaps lunak kaps lunak 266 184
200.000 UI
353 Rifampisin kaps 300 mg tablet/kapsul/kaplet
354 Ringer Laktat Larutan Botol 18 18
355 Risperidon tab sal 1 mg tablet/kapsul/kaplet 1,870
356 Risperidon tab sal 2 mg tablet/kapsul/kaplet 1,980 420
357 Salbutamol cairan ih 0,1% ampul/vial/botol
358 Salbutamol lar ih 0,5 % Botol
359 Salbutamol sir 2 mg/5 ml Botol
360 Salbutamol tab 2 mg tablet/kapsul/kaplet 646 354
361 Salbutamol tab 4 mg tablet/kapsul/kaplet
362 Salep 2-4, kombinasi : asam pot 30 gram 63 127
salisilat 2 %+ belerang endap 4 %
363 Salep 2-4, kombinasi : asam pot 15 gram

salisilat 2 %+ belerang endap 4 %
364 Serum anti bisa ular : A.B.U. I Vial

(khusus ular dari luar Papua) inj
(i.m./i.v.)
365 Serum anti bisa ular :A.B.U.II Vial
(khusus ular dari Papua) inj
(i.m./i.v.)
366 Serum antidifteri (A.D.S) inj Vial
(i.m./i.v.) Inj i.m 10.000 UI/
367 Serum antirabies inj 100 UI/ml Vial
368 Serum antirabies inj 200 UI/ml Vial
369 Serum antitetanus (A.T.S) (i.m.) Vial
Inj 10.000 UI/vial (i.m /i.v.)
370 Serum antitetanus (A.T.S) inj Ampul
1500 UI/amp (i.m.)
371 Serum antitetanus (A.T.S) inj Vial
20.000 UI/vial (i.m /i.v.)
372 Setirizin sir 5 mg/5 ml. botol @ 60 mL
373 Sianokobalamin (vitamin B12) inj ampul/vial 248 18
500 mcg/ml
374 Sianokobalamin (vitamin B12) tab tablet/kapsul/kaplet - 296
50 mcg
375 Simvastatin tab sal 10 mg tablet/kapsul/kaplet/tab
let salut selaput/kaplet
salut selaput
376 Simvastatin tab sal 20 mg tablet/kapsul/kaplet/tab 2,140 11,030
let salut selaput/kaplet
salut selaput
377 Simvastatin tab sal selaput 40 mg Tab sal
378 Siprofloksasin tab scored 500 mg tablet salut - 306

selaput
379 Siprofloksasin tetes mata 3 mg/ml Catchcover, botol 0,6
ml
380 Spironolakton tab 25 mg tablet/kapsul/kaplet
381 Stannous pyrophosphate 27,6 mg Vial
sodium pyrophosphate/vial
382 Streptomisin serb inj 1.000 ampul/vial
mg/vial
383 Surgical ginggival pack Tube
384 Tenofovir tab 300 mg tablet salut
selaput
SISA STOK PEMAKAIAN
PER 31 RATA-RATA
DESEMBER PER BULAN
2020 SELAMA 2020
(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

385 Tetanus toxoid inj Ampul
386 Tetrakain tts mata 0,5% Botol
387 Tetrasiklin kaps 250 mg tablet/kapsul/kaplet
388 Tetrasiklin kaps 500 mg tablet/kapsul/kaplet 338 292
389 Tetrasiklin Salep Mata 1% Tube
390 Tiamin (vitamin B1) tab 50 mg tablet/kapsul/kaplet 9,020 35,700
391 Timolol tts mata 0,25% botol @ 5 mL
392 Timolol tts mata 0,5% botol @ 5 mL
393 Triheksifenidil tab 2 mg tablet/kapsul/kaplet 910
394 Urea krim 10 % pot 5
395 Vaksin BCG inj (i.k) Vial
396 Vaksin bivalen OPV (b-OPV) Vial
drops 10 dosis
397 Vaksin Hepatitis Rekombinan Inj Vial
Prefilled Injection Device (Uniject)
0,5 ml (i.m)
398 Vaksin Influenza Vial
399 Vaksin Japanese Enchepalitis Vial
(J.E)
400 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) Vial
401 Vaksin jerap difteri tetanus (Td) Vial
402 Vaksin kombinasi DPT-HB-Hib Vial
403 Vaksin measless rubella (MR) Inj Vial
0,5 mL (s.k)
404 Vaksin Meningitis Meningokokus Vial
405 Vaksin polio IPV inj 0,5 ml Vial
406 Vaksin rabies, untuk manusia Vial
serb inj (s.k./i.k) + booster
407 Vaksin rabies, untuk manusia Vial
serb Inj 2,5 IU
408 Vaksin Yellow Fever Vial
409 Valproat sir 250 mg/5 ml botol @ 120 ml
410 Valproat tab sal 250 mg tablet salut enterik/ 910 11,140
kaplet salut enterik
411 Valproat tab sal 500 mg Tab sal - 750
412 Vitamin B kompleks tablet 3,607 42,457
413 Zinc drops 10 mg/ml Botol
414 Zinc serb 10 mg Sachet
415 Zinc sir 10 mg/ml Botol
416 Zinc sir 20 mg/5 ml botol - 81
417 Zinc tab disp 20 mg tablet dispersible 1,970 4,175
NB: TIDAK BOLEH MENYISIPKAN DAN MENAMBAHKAN OBAT APAPUN DIKOLOM ATAS Madiun,
Kepala Puskesmas ………
…………………………….
PUSKESMAS :
SISA STOK PEMAKAIAN

JUMLAH RENCANA
PER 31 RATA-RATA
NO NAMA OBAT SATUAN KEBUTUHAN KEBUTUHAN
DESEMBER PER BULAN
TAHUN 2021 TAHUN 2021
2020 SELAMA 2020
(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a)

1 Akarbose 100 mg TABLET
2 Akarbose 50 mg TABLET
3 AMOXYCILLIN INJEKSI 1 G VIAL
4 Aqua Dest / Water Irrigation 1 Liter BOTOL
5 Artemeter injeksi 80mg/ml AMPUL
6 ASPIRIN (ASETOSAL) TABLET 100 MG TABLET
7 ASAM TRANEKSAMAT INJEKSI AMPUL

50MG/ML
8 ASAM TRANEKSAMAT TABLET
9 asiklovir salep kulit TUBE
10 Asiklovir salep mata 3% / TEMIRAL TUBE
11 ATROPINE SULPHATE TABLET 0.5 MG TABLET
12 AMBROXOL SIRUP 15 MG/5 ML BOTOL

13 AMBROXOL TABLET 30 MG TABLET - 3,626
14 Anti Anemia / LIVRON B TABLET
PLEX/HEMAFORT
15 Anti Bakteri komb. Polymixin+Bacitracin TUBE 3 87
salep
16 ANTIFLU SYRUP/PARAFLU SYRUP BOTOL
17 Anti Flu / DEMACOLIN / Paraflu TABLET - 5,144
18 Anti Flu syrup/DEMACOLIN syrup BOTOL
19 Anti Virus / KALOBA TABLET
20 ANTI DIARE SYR/KAOTIN SYR BOTOL
21 Amiodarone HCl 200 mg/ TYARIT TABLET
22 ALPRAZOLAM TABLET 1 MG TABLET
23 ALPRAZOLAM TABLET 0.5 MG TABLET
24 Bacitrasin Polimixin Powder BOTOL
25 BENZATHINE BENZYLPENICILLIN VIAL
INJEKSI 240000 IU
26 BETAHISTINE TABLET 6 MG TABLET 1,069 931
27 Bisoprolol 5 mg (salut selaput) TABLET
28 BORAX GLISERIN BOTOL
29 BROMHEXINE HCL 8 MG TABLET
30 Cimetidin 200 mg TABLET
31 CLOPIDOGREL 75 MG TABLET
32 CITICOLIN INJ 250 MG/ 2 ML AMPUL
33 CYCLOSERINE 250 MG KAPSUL
34 Domperidon Drops 5mg/ml BOTOL
35 Eritromisin Sirup Kering 125mg/5ml BOTOL
36 ETHIONAMIDE 250 MG TABLET
37 ETHAMBUTOL 400 MG TABLET
38 Efavirenz (EFV) 600mg TABLET
39 LIDOCAIN+EPINEPHRINE/PEHACAIN AMPUL
INJ
40 Famotidin 20 mg TABLET
41 Fenobarbital 50mg/ml injeksi AMPUL
42 Ferro Sulfat+Asam Folat kombinasi TABLET
200mg+0,25mg/TTD untuk Remaja
43 FLUCONAZOLE KAPSUL
44 Flufenazin injeksi 25mg/ml AMPUL 36 102
(i.m.)/SIKZONOATE
45 Gabapentin TABLET
46 Gemfibrozil 300 mg KAPSUL
47 Gentamisin injeksi 40mg/ml AMPUL - 55
48 Gentamisin salep kulit 0,1% TUBE
49 Gentian Violet 1% BOTOL
50 Gliseril Guaiyakolat 100 mg TABLET 6,409 11,140
51 GLUCODEX 80 MG TABLET
52 glimepiride 3 mg TABLET
SISA STOK PEMAKAIAN
JUMLAH RENCANA
PER 31 RATA-RATA
DESEMBER PER BULAN
2020 SELAMA 2020
(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a)

53 Haloperidol injeksi 50mg/ml / HALDOL AMPUL
DECANOAS
54 hyperhep 0.5 ml/ HB1g/ vaksin hepatitis VIAL
55 Imipramine HCL 25 mg / TOFRANIL TABLET
56 Kalium Diklofenak 50 mg / MEZAC TABLET
57 Kalium Permanganat serbuk POT
58 KANAMYCIN 1000 MG / 4 ML INJ AMPUL
59 Ketokonazole Krim 2% TUBE 57 43
60 KETOROLAC INJ 30MG/ML AMPUL
61 Ketoprofen 100 mg Suppo / SUPRAFENID SUPPO
62 Ketoprofen 100 mg tab. TABLET

63 Ketoprofen injeksi AMPUL
64 Klobazam 10 mg TABLET 65 -
65 lamivudine 150mg TABLET
66 Loratadin 10 mg TABLET
67 levonorgestrel+ ethinyl Estradiol (pil kb) TABLET
68 LEVOFLOXACIN 250 MG TABLET
69 Metakresol 5ml / ALBOTHYL BOTOL
70 Magnesium Sulfat serbuk SACHET
71 Meloxicam 15 mg TABLET
72 MELOXICAM 7,5MG TABLET
73 Metamizol inj./Antalgin inj. AMPUL
74 Metronidazole sirup 125mg/5ml BOTOL
75 Metronidazole 500 mg suppositoria / SUPPO
FLAGYL
76 Metronidazole ovula / VAGIZOL TABLET
77 Mikonazole Krim 2% (Nitrat) TUBE
78 Mometasone Furoat krim 0,1% TUBE
79 Multivitamin anak sirup / BETAFORT BOTOL
80 MDT MB ANAK (KUSTA) BLISTER - 12
81 MDT PB DEWASA BLISTER
82 MDT PB ANAK BLISTER
83 MDT MB Dewasa (KUSTA) BLISTER
84 Nevirapine (NVP) 200mg TABLET
85 Obat Anti Malaria (OAM) DHP frimal TABLET
86 OBAT BATUK HITAM SYR 60 ML BOTOL 180 239
87 0bat batuk kombinasi tablet/ HUSTAB TABLET
(bromhexine, parasetamol,
diphenhidramin)
88 Obat Digestan Kombinasi / ENZYPLEX TABLET
89 Oksitetrasiklin salep kulit 3% TUBE
90 Oksitosin injeksi 10 IU/ml / OXYTOSIN `S AMPUL
91 ONDANSETRON 4mg/2ml injeksi AMPUL 3 10

92 ONDANSETRON TAB 4MG TABLET
93 Parasetamol 100 Mg TABLET
94 Paracetamol Infus 100 Ml BOTOL
95 Parasetamol Forte 650mg / TERMAGON TABLET
FORTE
96 Papaverin HCl 40mg TABLET
97 Pirazinamid 500 mg (untuk MDR) TABLET
98 PIRACETAM INJ 1G / 5 ML AMPUL
99 PIRACETAM TAB 800MG TABLET
100 Piroksikam 20 mg TABLET
101 piridoksin / vitamin B 6 25 mg TABLET
102 Potasium Iodide/CENDO CATARLENT BOTOL
103 Primaquin 15mg tablet TABLET
104 Propranolol 40 Mg TABLET
105 PYRAZINAMIDE 500 MG TABLET
106 Ranitidin injeksi 25mg/ml AMPUL 95 5
107 Sefotaksim 1000 mg injeksi VIAL
108 Sefadroksil 500 mg KAPSUL
109 Sefadroksil sirup kering 125mg/5ml BOTOL 38 53
110 SEFADROXIL 250 SYR BOTOL
SISA STOK PEMAKAIAN
JUMLAH RENCANA
PER 31 RATA-RATA
DESEMBER PER BULAN
2020 SELAMA 2020
(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a)

111 Sefiksim 100 mg (salut selaput) TABLET
112 Sefiksim sirup 100 mg/5ml BOTOL
113 Seftriaxone Pwd INJ 1 GR VIAL
114 Setirizin 10 mg TABLET
115 Sefaleksin 500 mg KAPSUL
116 Sianokobalamin tablet 50 mcg (Vitamin TABLET
B12)
117 Sukralfat 500mg / Ulsidex TABLET
118 SUKRALFAT SYR BOTOL
119 Sulfacetamid Natrium Tetes Mata 15% BOTOL
120 TRAMADOL INJ AMPUL
121 Tramadol 50 mg TABLET
122 Terbutalin injeksi 0,5mg/ml (s.k./i.v.) AMPUL
123 Terbutalin sulfat 2,5 mg / MOLASMA TABLET
124 terbutalin sulfate 0.5 mg/ml nebul PCS
(bricasma)
125 THIAMIN INJ VIAL
126 THYAMPENICOL KAPSUL
127 Trifluoperazine 5 mg (salut selaput) TABLET 700 1,800
128 Tetes Mata Kombinasi / CENDO BOTOL
LYTEERS
129 UROTRACTIN KAPSUL KAPSUL
130 Verapamil TABLET
131 Vitamin Neurotropik TABLET
132 ZIDOVUDIN 100MG TABLET
133 zidovudin syr 50mg/5ml BOTOL
134 Zidofudine (ZDV) 300mg + Lamivudine TABLET
(3TC) 150mg (duviral)
135 dosis harian TB/HIV fase awal TABLET
136 dosis harian TB/HIV fase lanjutan TABLET
137 tuberculin PPD 2 UT RT 23 SSI VIAL
138 IMS kombipak (Azithromicyn + cefixime) PACK
139 NB: JANGAN MENYISIPKAN DAN MENGUBAH FORMAT DI DAFTAR OBAT DIATAS,KOLOM TAMBAHAN
140 JIKA ADA MENGHENDAKI TAMBAHAN OBAT MAKA SILAHKAN MENAMBAHKAN DI BAWAH KOLOM TAMBAHAN:
141 TAMBAHAN :
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
SISA STOK PEMAKAIAN
JUMLAH RENCANA
PER 31 RATA-RATA
DESEMBER PER BULAN
2020 SELAMA 2020
(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a)

172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
SISA STOK PEMAKAIAN
JUMLAH RENCANA
PER 31 RATA-RATA
DESEMBER PER BULAN
2020 SELAMA 2020
(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a)

236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
SISA STOK PEMAKAIAN
JUMLAH RENCANA
PER 31 RATA-RATA
DESEMBER PER BULAN
2020 SELAMA 2020
(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a)

305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
SISA STOK PEMAKAIAN
JUMLAH RENCANA
PER 31 RATA-RATA
DESEMBER PER BULAN
2020 SELAMA 2020
(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a)

369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
Madiun,
…………………………….
RENCANA
PENGADAAN
TAHUN 2021
(e)
RENCANA
PENGADAAN
TAHUN 2021
(e)
RENCANA
PENGADAAN
TAHUN 2021
(e)
RENCANA
PENGADAAN
TAHUN 2021
(e)
RENCANA
PENGADAAN
TAHUN 2021
(e)
RENCANA
PENGADAAN
TAHUN 2021
(e)
RENCANA
PENGADAAN
TAHUN 2021
(e)
PUSKESMAS :
SISA STOK PEMAKAIAN

PER 31 RATA-RATA
DESEMBER PER BULAN
2020 SELAMA 2020
(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

1 3 WAY STOPCOCK PCS
2 ALAT SPRAYER DESINFECTAN UNIT
3 APD LENGKAP SET 5 2
4 APD HAZMAT PCS 12 74
5 APD BAJU RE USED PCS 30 -
6 APRON ONE PCS
7 ALAT SUNTIK 0.05 ml PCS
8 ALAT SUNTIK 0.5 ML PCS
9 Alat Suntik Sekali pakai 1 ml PCS 249 1
10 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 10 PCS
ML
11 Alat Suntik Sekali pakai 20 ml PCS
12 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 3 PCS 751 1,695
ML
13 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 PCS - 74
ML
14 ALKOHOL SWAB PCS 2,700 4,100
15 Alkohol 95 % 1 liter BOTOL
16 ALKOHOL 70% 1 LITER BOTOL - 4
17 ALKOHOL 70% 100 ML BOTOL
18 ASEPTAN+DISPENSER 500ML PCS
(CHLORHEXIDINE)
19 ASEPTIK GEL 5LT GALON 3 1
20 Aseptic Gel (Ethyl Alkohol 70%) + BOTOL 48 43
Dispenser / cairan pembersih
tangan
21 BRACKET ABS (CANTOLAN PCS 12 1
HAND SCRUB / ASEPTAN GEL)
22 BLOOD LANCET 26 G PCS 4,500 1,500

23 Box Slide KOTAK 4 3
24 Cartridge GeneXpert PCS
25 CatGut Cromic 2/0+jarum 1/2 GT PCS 24 9
26 CatGut Cromic 3/0+jarum 1/2 GT PCS 18 15
27 CatGut Plain 2/0+jarum 1/2 GT PCS 24

28 CatGut Plain 3/0+jarum 1/2 GT PCS 24
29 Cool Box Lion Star PCS
30 Etanol 70% 1000 ml BOTOL
31 GOGGLE PROTECTIVE PCS
32 FACE SHIELD PCS 16 4
33 Folley Catether No. 16 PCS 7 -
34 Folley Catether No. 18 PCS
35 FOLLEY CATHETER 3-WAY CH. PCS
20
36 FOLLEY CATHETER 3-WAY CH. PCS
22
37 FOLLEY CATHETER UK 24 PCS
38 Hand Schoen ukuran S/M/L PCS 50 9,470
39 Hand Schoen steril ukuran 7 PASANG
40 Hand Schoen non Steril Free PCS
Powder ukuran S
41 hand schoen non steril free PCS 2,600 400
powder ukuran M
42 hand schoen non steril free PCS - 300
powder ukuran L
43 Hand schoen steril ukuran 6,5 PASANG
44 HANSCOND SAFEGLOVE 7 PCS 205 32
45 HANSCOND SAFEGLOVE 6,5 PCS 61 65
46 HAND SCHOEN OBSGYN PCS
47 hand scrub 500ml BOTOL 4 1
48 Hect Nald Combi (BH) BOTOL
SISA STOK PEMAKAIAN
PER 31 RATA-RATA
DESEMBER PER BULAN
2020 SELAMA 2020
(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

49 Hansaplast Standart isi 100 pcs KOTAK
50 Iodina Test Kit @6 botol PACK
51 I.V Catether No.18 PCS 35 2
52 I.V Catether No.20 PCS 10 -
53 I.V Catether No.22 PCS
54 I.V Catether No.24 PCS 19 -
55 I.V CATHETER 26 PCS
56 Ice Cool Gel PCS 35 -
57 Infusion Set Anak (PKD-2) SET
58 Infusion Set Dewasa (NIPRO / SET 19 6
OTSUKA)
59 JARUM HEATING UK 12 PCS
62 jarum jahit kulit G/T-13 KOTAK
63 Jarum Suture Kulit (Dozen) KOTAK
64 JARUM VACUTAINER 22 G X 1" PCS
65 JARUM VACUTAINER / NEEDLE PCS

FLASHBACK
66 KARBOL LIQUID PCS 24 6
67 kapas gulung 250 gram ROLL
68 Kapas Berlemak 500 gram ROLL
69 Kapas Pembalut 250 gram ROLL 14 16
70 Kasa Hidrofil 16x16cm KOTAK
71 KASA STERIL 16X16BOX BOX
72 Kasa Kompres 40x40 Steril PACK
73 Kasa Pembalut Hidrofil 2mx80cm PACK
74 Kasa Pembalut 40yardx80cm ROLL

(potong)
75 Kasa Pembalut Hidrofil 4mx15cm ROLL 102 52
76 Kasa Pembalut Hidrofil 4mx3cm ROLL 52 35

77 KASA STERIL 10X10CM PCS
78 Kasa Steril 16 x 16 KOTAK 95 58
79 KASA STERIL 10X10 PCS
80 KONDOM @144/KTK PCS 110 34
81 LARUTAN DESINFEKTAN LITER
LITERAN
82 LARUTAN DESINFEKTAN BOTOL 21 1
BAYCLIN 1 L
83 Lisol 1 L BOTOL 4 1
84 LUBRICANT @20/KTK SACHET 10 30
85 MY JELLY TUBE
86 masker re use/kain PCS 60 2,791
87 Masker Karet (face mask ear PCS 3,019 2,581
loop)
88 Masker Tali (face mask ties on) PCS 290 5,210
89 MASKER N95 PCS - 20
90 MASKER N95 (1870) TB MDR PCS - 60
@20
91 MASKER N95 1860 (UNTUK TB PCS - 10
MDR) @20/KTK
92 Masker Tali + Karet (Tie On + PCS - 1,500
EarLoop)
93 MICROMIST DWSA PCS
94 Needle 23Gx1/4 PCS
95 NURSE CAP PCS
96 Nebulizer With Mask Pediatric PACK
97 Nasal Oxygen CANULA Adult / PACK
Dewasa
98 Nasal Oxygen CANULA Child / PACK
Anak
99 OBJECT GLASS FROSTED box BOX - 5
isi 72 pcs / SLIDE FROSTED
SISA STOK PEMAKAIAN
PER 31 RATA-RATA
DESEMBER PER BULAN
2020 SELAMA 2020
(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

100 Onescrub gel Galon 5L / SABUN GALON
ANTISEPTIK
101 Onesrub+Dispenser BOTOL
102 Onescrub 500cc (clhorhexidine BOTOL 8 15
gluconate 4%) + dispenser /
SABUN ANTISEPTIK
103 Parafilm Type PM 996 PCS
104 Plastik Box BOX
105 PLESTER INFUS ASGUARD PCS
6CM X 7CM
106 plester non woven 10cm x 5m ROLL 13 12
107 PLESTERIN BULAT PCS
108 PLESTER NON WOVEN 10cm X PCS
8cm / DERMAFIX T
109 PLESTER DERMAFIX-T 10 X 25 PCS
CM
110 plester Lomatulle / Daryantull PCS
111 Plester Non Woven 10x5cm roll / ROLL
AXIMED
112 PLESTER DERMAFIX - T 10X 15 PCS
CM
113 Plester 5 Yard x 2 inch ROLL
114 Plester Non Woven 5cmx10m / ROLL
AXIMED
115 plester non woven 5cm x 5m/ ROLL
FIXOMULL
116 plester non woven Hipafix 5 x 10 ROLL 13
cm
117 Plester 5 Yard x 1 inch (4,5m x ROLL
2,5cm)
118 Plester 5 Yard x 3 inch (4,5m x ROLL
7,5cm)
119 Pot Sputum PCS - 200
120 Povidon Iodine larutan 100mg/ml BOTOL - 9
kemasan 300ml
121 Povidon Iodine larutan 100mg/ml BOTOL - 50
kemasan 30ml
122 Povidon Iodine larutan 100mg/ml BOTOL
kemasan 60ml
123 POLI AID cairan Antiseptik cuci BOTOL 12 4
alkes (Klorheksidin+Cetrimide) /
galon 1 liter
124 Rivanol (Etakridin) solutio 300ml BOTOL
125 SUCTION CATHETER FR.12 PCS
129 SYRINGE 50 ML PCS
130 SAFETY BOX 2.5 LITER PCS
131 SAFETY BOX 5 LITER PCS
132 SPECULUM SS UK M PCS
133 Silk 3/0+jarum 1/2 GT PCS 35 1
134 Slide / Obyeg Glass KOTAK
135 stereo foam PCS 5 15
136 Transfusi Set PACK
137 THERMOMETER BIJI 6 -
GUN/INFRARED
138 UNDERPAD - 27 - GFK PCS 120 60
139 USG GEL/ECG GEL BOTOL
140 URINE BAG steril PACK
141 ULTRASONIC GEL BOTOL
144 TAMBAHAN:
145
146
147
148
SISA STOK PEMAKAIAN
PER 31 RATA-RATA
DESEMBER PER BULAN
2020 SELAMA 2020
(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
SISA STOK PEMAKAIAN
PER 31 RATA-RATA
DESEMBER PER BULAN
2020 SELAMA 2020
(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
SISA STOK PEMAKAIAN
PER 31 RATA-RATA
DESEMBER PER BULAN
2020 SELAMA 2020
(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
SISA STOK PEMAKAIAN
PER 31 RATA-RATA
DESEMBER PER BULAN
2020 SELAMA 2020
(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
SISA STOK PEMAKAIAN
PER 31 RATA-RATA
DESEMBER PER BULAN
2020 SELAMA 2020
(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
Madiun,
…………………………….
PUSKESMAS :
SISA STOK PEMAKAIAN

JUMLAH RENCANA
PER 31 RATA-RATA
DESEMBER PER BULAN
2020 SELAMA 2020
(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a)

1 Asam Klorida 0,1 N 100ml / HCL BOTOL
2 Asam Asetat 6% 100 ml / Asam Cuka BOTOL
3 EDTA Powder 10 gram BOTOL
4 Benecheck plus multi monitoring PCS
system (ALAT)
5 human hexagon syphilis PCS
6 hemoglobin photo 10x500 ml PACK
7 HBSAG strip PCS 225
8 TEST HBA1C + ALAT KOTAK
9 Reagent HIV (I) PCS 500
10 Reagent HIV (II) PCS
Reagent HIV (III)
13 Reagent Ziehl Nielson / ZN KIT
14 reagent TRUCAL U KIT
15 RDT DBD Dengue Combo Verotec KIT
16 Rapid Syphillis 3.0 (Multi) @100 KOTAK
17 RAPID sd bio syphilis (syphylis Ab PCS
Test) @25
18 RPR test KID SYPHILLIS @100 PCS
19 RDT covid 19 igM/igG 300
20 RDT COVID-19 AG TEST (SWAB KIT
HIDUNG)
21 LIDI SWAB STERIL PCS
22 RDT leptospira ig M (test) PCS
23 Reagent DENGUE KOTAK
24 Reagent GRAM SET KOTAK
28 Reagent MALARIA KOTAK
29 REAGEN VTM COVID-19 PCS 10
30 Reagent Uji Asam Urat KOTAK
31 Reagent Uji Glucosa KOTAK
32 Reagent CHOLESTEROL KIT
33 Reagent CREATININE KIT
34 Reagent GOT (ASAT) KIT
35 Reagent GPT (ALAT) KIT
36 Reagent TRIGLYCERIDES KIT
37 Reagent UREA / BUN KIT
38 Rees Ecker BOTOL
39 SFRI DILUENT 3.1 BOTOL
40 SFRI LYSE 3.1 BOTOL
41 SFRI CLAIR 3.1 BOTOL
42 SFRI CLEAN EZ 3.1 BOTOL
43 SFRI CLEANER 3.1 BOTOL
spiritus 1L BOTOL
Stik HB (Haemoglobin) KOTAK
stik Cholesterol Test PCS 12
(BENECECK/EASYTOUCH)
stik Uric Acid Test PCS 34
(BENECHECK/EASYTOUCH)
stik Glucose Test PCS 25
(BENECHECK/EASYTOUCH)
44 Test HCG (Kehamilan) @25 PCS
45 Test URINE 10 Parameter / CYBOW KOTAK
46 Test Urine 3 parameter KOTAK
47 Turk BOTOL
53 Test GOLONGAN DARAH A BOTOL
54 Test GOLONGAN DARAH B BOTOL
55 Test GOLONGAN DARAH A,B BOTOL
56 Test WIDAL (AO,BO,O,H) SET 4
57 TRULAB N (KONTROL NORMAL) PCS
PROLINE E 6BTL/KTK
58 TRUCAL KIT
SISA STOK PEMAKAIAN
JUMLAH RENCANA
PER 31 RATA-RATA
DESEMBER PER BULAN
2020 SELAMA 2020
(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a)

72 TAMBAHAN :
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
SISA STOK PEMAKAIAN
JUMLAH RENCANA
PER 31 RATA-RATA
DESEMBER PER BULAN
2020 SELAMA 2020
(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a)

134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
SISA STOK PEMAKAIAN
JUMLAH RENCANA
PER 31 RATA-RATA
DESEMBER PER BULAN
2020 SELAMA 2020
(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a)

198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
SISA STOK PEMAKAIAN
JUMLAH RENCANA
PER 31 RATA-RATA
DESEMBER PER BULAN
2020 SELAMA 2020
(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a)

262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
SISA STOK PEMAKAIAN
JUMLAH RENCANA
PER 31 RATA-RATA
DESEMBER PER BULAN
2020 SELAMA 2020
(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a)

326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
SISA STOK PEMAKAIAN
JUMLAH RENCANA
PER 31 RATA-RATA
DESEMBER PER BULAN
2020 SELAMA 2020
(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a)

390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
Madiun,
…………………………….
RENCANA
PENGADAAN
TAHUN 2021
(e)
RENCANA
PENGADAAN
TAHUN 2021
(e)
RENCANA
PENGADAAN
TAHUN 2021
(e)
RENCANA
PENGADAAN
TAHUN 2021
(e)
RENCANA
PENGADAAN
TAHUN 2021
(e)
RENCANA
PENGADAAN
TAHUN 2021
(e)
RENCANA
PENGADAAN
TAHUN 2021
(e)
PUSKESMAS :
SISA STOK PEMAKAIAN

PER 31 RATA-RATA
DESEMBER PER BULAN
2020 SELAMA 2020
(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

1 AIR RAKSA DENTAL USE BOTOL
3 Buffer Giemsa 1 liter BOTOL
4 caviton 30 g white BOTOL
8 Elite semen BOTOL
9 eter alkohol 1:4 250ml BOTOL
10 Eugenol cairan KOTAK
12 giemsa buffer 250ml BOTOL
13 giemsa stain 250ml BOTOL
17 Imertion Oil BOTOL
21 Paper Points 45-80mm KOTAK 2
23 Silver Amalgam (GIGI) BOTOL
26 TAMBAHAN :
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
SISA STOK PEMAKAIAN
PER 31 RATA-RATA
DESEMBER PER BULAN
2020 SELAMA 2020
(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
SISA STOK PEMAKAIAN
PER 31 RATA-RATA
DESEMBER PER BULAN
2020 SELAMA 2020
(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
SISA STOK PEMAKAIAN
PER 31 RATA-RATA
DESEMBER PER BULAN
2020 SELAMA 2020
(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
SISA STOK PEMAKAIAN
PER 31 RATA-RATA
DESEMBER PER BULAN
2020 SELAMA 2020
(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
SISA STOK PEMAKAIAN
PER 31 RATA-RATA
DESEMBER PER BULAN
2020 SELAMA 2020
(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
SISA STOK PEMAKAIAN
PER 31 RATA-RATA
DESEMBER PER BULAN
2020 SELAMA 2020
(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
Madiun,
…………………………….

RENCANA OBAT 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RENCANA OBAT 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) TAHUN 2021

SISA STOK PEMAKAIAN

(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

25 Antihemoroid, kombinasi: bismut Suppositoria 44 6

26 Artesunat serb inj 60 mg/ml ampul/vial

(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

65 Budesonid serb ih 200 mcg/dosis 200 dosis

66 Budesonid serb ih 200 mcg/dosis 100 dosis

67 Coal tar lar 5 % Botol

(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

211 Kombinasi : artemether 20 mg + tablet/kapsul/kaplet

(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

236 Larutan mengandung Karbohidrat Botol

241 Larutan mengandung Karbohidrat Botol

250 Larutan mengandung Karbohidrat Botol

(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

339 Piridoksin (vitamin B6) tab 25 mg tablet/kapsul/kaplet

340 Povidon iodin lar 100 mg/ml botol 30 mL

(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

363 Salep 2-4, kombinasi : asam pot 15 gram

364 Serum anti bisa ular : A.B.U. I Vial

378 Siprofloksasin tab scored 500 mg tablet salut - 306

(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

Kepala Puskesmas ………

SISA STOK PEMAKAIAN

(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a)

7 ASAM TRANEKSAMAT INJEKSI AMPUL

12 AMBROXOL SIRUP 15 MG/5 ML BOTOL

(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a)

62 Ketoprofen 100 mg tab. TABLET

91 ONDANSETRON 4mg/2ml injeksi AMPUL 3 10

(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a)

(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a)

(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a)

(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a)

(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a)

Kepala Puskesmas ………

SISA STOK PEMAKAIAN

(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

22 BLOOD LANCET 26 G PCS 4,500 1,500

26 CatGut Cromic 3/0+jarum 1/2 GT PCS 18 15

27 CatGut Plain 2/0+jarum 1/2 GT PCS 24

(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

65 JARUM VACUTAINER / NEEDLE PCS

74 Kasa Pembalut 40yardx80cm ROLL

76 Kasa Pembalut Hidrofil 4mx3cm ROLL 52 35

(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)

Kepala Puskesmas ………

SISA STOK PEMAKAIAN

(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a)

(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a)

(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a)

(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a)

(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a)

(a) (b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a)