PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
Jalan Dr. Gumbreg No.I Telp (0281)632708 Fac.632015 Purwokerto Jalan Dr. Gumbreg No.I Telp (0281)632708 Fac.632015 Purwokerto Jalan Dr. Gumbreg No.I Telp (0281)632708 Fac.632015 Purwokerto

FORMULIR TELAAH RESEP DAN OBAT FORMULIR TELAAH RESEP DAN OBAT FORMULIR TELAAH RESEP DAN OBAT
Nama Pasien : .................................... Tgl Lahir/Umur : ............................. Nama Pasien : .................................... Tgl Lahir/Umur : ............................. Nama Pasien : .................................... Tgl Lahir/Umur : .............................

Nomor RM : ..................................... Ruang/Klinik : ............................. Nomor RM : ..................................... Ruang/Klinik : ............................. Nomor RM : ..................................... Ruang/Klinik : .............................

Nama Dokter: ..................................... Diagnosis : .............................. Nama Dokter: ..................................... Diagnosis : .............................. Nama Dokter: ..................................... Diagnosis : ..............................

TB/BB : ..................................... Apoteker : .............................. TB/BB : ..................................... Apoteker : .............................. TB/BB : ..................................... Apoteker : ..............................

TELAAH RESEP TELAAH RESEP TELAAH RESEP

Paraf Paraf Paraf
Ya Tidak Ket / tindak lanjut Ya Tidak Ket / tindak lanjut Ya Tidak Ket / tindak lanjut
Petugas Petugas Petugas
Kejelasan tulisan Kejelasan tulisan Kejelasan tulisan
Resep Resep Resep
Kelengkapan Kelengkapan Kelengkapan
Administrasi Resep Administrasi Resep Administrasi Resep
Kesesuaian Kesesuaian Kesesuaian
persyaratan persyaratan persyaratan
farmasetis farmasetis farmasetis
Kesesuaian persyaratan klinis : Kesesuaian persyaratan klinis : Kesesuaian persyaratan klinis :
 Tepat pasien  Tepat pasien  Tepat pasien
 Tepat Obat  Tepat Obat  Tepat Obat
 Tepat Dosis  Tepat Dosis  Tepat Dosis
 Tepat Rute  Tepat Rute  Tepat Rute
 Tepat Waktu  Tepat Waktu  Tepat Waktu
 Duplikasi  Duplikasi  Duplikasi
 Alergi  Alergi  Alergi
 Interaksi Obat  Interaksi Obat  Interaksi Obat
 Berat Badan  Berat Badan  Berat Badan
(pasien anak) (pasien anak) (pasien anak)
 Tinggi Badan  Tinggi Badan  Tinggi Badan
(Kemoterapi) (Kemoterapi) (Kemoterapi)
 Kontraindikasi  Kontraindikasi  Kontraindikasi
Lainnya Lainnya Lainnya

TELAAH OBAT TELAAH OBAT TELAAH OBAT

Paraf Paraf Paraf
Ya Tidak Ket / tindak lanjut Ya Tidak Ket / tindak lanjut Ya Tidak Ket / tindak lanjut
Petugas Petugas Petugas
Nama Obat dengan Nama Obat dengan Nama Obat dengan
Resep Resep Resep
Jumlah/Dosis Obat Jumlah/Dosis Obat Jumlah/Dosis Obat
dengan Resep dengan Resep dengan Resep
Rute Pemberian Obat Rute Pemberian Obat Rute Pemberian Obat
dengan Resep dengan Resep dengan Resep
Waktu & Frekuensi Waktu & Frekuensi Waktu & Frekuensi
Pemberian dg Resep Pemberian dg Resep Pemberian dg Resep