LPLPO APBD Ngembung 2020

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT PUSKESMAS
( LPLPO )
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN : GRESIK PELAPORAN BULAN / PERIODE : DESEMBER 2016
PROVINSI : JAWA TIMUR PERMINTAAN BULAN / PERIODE : JANUARI 2017
PENERIM PERSEDIA PEMAKAI STOK STOK PERMIN PEMBERIAN

NO NAMA OBAT SAT. SISA AWAL
AAN AN AN AKHIR OPT. TAAN APBD BPJS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
OBAT-OBATAN :
1 Adona AC - 17 tablet tablet - -
2 Adona AC Injeksi 5 mg / ml - 2 ml ampul - -
3 Albendazol suspensi 200 mg / 5 ml botol - -
4 Albendazol tablet 400 mg tablet - -
5 Albuthyl Ovula supp - -
6 Alopurinol tablet 100 mg tablet - -
8 Alprazolam 0,5 mg tablet tablet - -
9 Ambroxol sirup 15 mg / ml botol @ 60 ml - -
10 Ambroxol tablet 30 mg tablet - -
11 Aminofilin tablet scored 200 mg tablet - -
12 Aminofilina injeksi 24 mg / ml ampul - -
13 Amitriptilin tablet salut 25 mg ( HCl ) tablet - -
14 Amlodipine tablet 10 mg tablet - -
16 Amoksisilin Sirup Kering 125 mg / 5 ml botol @ 60 ml - -
18 Amoksisilin kaplet 500 mg tablet - -
19 Amoksisilin kapsul 250 mg tablet - -
20 Amoksisilin Serbuk injeksi 1000 mg vial - -
21 Amoxillin + As.Klavulanat 625 mg kapsul kapsul - -
22 Ampisilina sirup kering 125 mg/5ml botol - -
23 Antalgin ( Metampiron ) tablet 500 mg tablet - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
24 Antalgin injeksi 250 mg / ml - 2 ml ampul @ 2 ml - -
Antalgin ( Metamisol )injeksi 500 mg / ml - 2 ml
25 ampul @ 2 ml
( Novalgin / Antrain / Santagesik ) - -
Antasida DOEN I tablet kunyah, kombinasi :
26 Aluminium Hidroksida 200 mg ; Magnesium tablet
Hidroksida 200 mg - -
Antasida DOEN II suspensi, kombinasi :
27 Aluminium Hidroksida 200 mg/ml ; Magnesium botol @ 60 ml
Hidroksida 200 mg/ml - -
28 Antifungi DOEN pot @ 30 gr - -
29 Antihemoroid DOEN supp - -
30 Antimigren DOEN tablet tablet - -
31 Antiparkinson DOEN tablet tablet - -
32 Aqua pro Injeksi steril, bebas pirogen botol @ 25 ml - -
33 Aquadest steril botol @ 1000 ml - -
34 Asam Asetilsalisilat (Asetosal) tablet 100 mg tablet - -
36 Asam Askorbat ( Vitamin C ) tablet 50 mg tablet - -
37 Asam Folat tablet 0,4 mg tablet - -
38 Asam Folat tablet 1 mg tablet - -
39 Asam Mefenamat kaplet 500 mg tablet - -
40 Asam traneksamat injeksi 100 mg/ml ampul - -
42 Aseptik Gel 500 cc + dispenser botol @ 500 ml - -
43 Asiklovir krim 5 % tube @ 5 gr - -
44 Asiklovir tablet 400 mg tablet - -
45 Atapulgit tablet 600 mg tablet - -
46 Atropin Sulfat injeksi 0,25 mg / ml - 1 ml ampul - -
47 Atropin Sulfat tablet 0,5 mg tablet - -
48 Atropin Sulfat tetes mata 0,5% botol - -
49 Azitromisiin tablet 250 mg tablet - -
50 Azitromisin tablet 500 mg tablet - -
51 Batugin Elixir Sirup ( Fitofarmaka ) botol - -
52 Becom - C tablet tablet - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
53 Bedak salisil serbuk 2 % kotak - -
54 Benzatin Benzil Penisillin Injeksi 2.4 Jt IU/vial ampul - -
55 Besi Sirup botol - -
56 Betadin Gargle 100 ml / Molexdin obat kumur botol - -
57 Betahistin Mesilat tablet 6 mg tablet - -
58 Betametason krim 0.1% ( sebagai valerat ) tube 5 gr - -
59 Betason - N krim tube - -
60 Bisacodil ( Bicolak ) tablet tablet - -
61 Bisacodil suppositoria 10 mg ( Stolax supp ) supp - -
62 Bisoprolol tablet 5 mg tablet - -
63 Borak Gliserin 5% botol @ 15 ml - -
Bromhexin tablet ( Bronex tablet ; Novaheksin
64 tablet
tablet) - -
65 Bronchitin Expektoran Sirup botol @ 50 ml - -
66 Centabio Jelly / Bioplacenton Jelly tube @ 20 gr - -
67 Curcuma tablet tablet - -
68 Deksametason injeksi 5 mg / ml ampul @ 1 ml - -
69 Deksametason tablet 0,5 mg tablet - -
70 Desoksimetason krim 0,25 % tube @ 15 gr - -
71 Diazepam injeksi 5 mg / ml - 2 ml ampul - -
72 Diazepam rectal tube (Stesolid rectal Tube) tube @ 2,5 ml - -
73 Diazepam tablet 2 mg tablet - -
74 Dietilkarbamazin Sitrat tablet 100 mg tablet - -
75 Difenhidramin HCl injeksi 10 mg / ml ampul - -
76 Digoksin tablet 0,25 mg tablet - -
77 Dimenhidrinat tablet 50 mg tablet - -
78 Doksisiklin tablet 100 mg kapsul - -
79 Domperidone sirup 5 mg/5ml botol @ 60 ml - -
80 Domperidone tablet 10 mg tablet - -
81 Efedrin HCl tablet 25 mg tablet - -
82 Ekstrak Belladon tablet 10 mg tablet - -
83 Elkana Sirup botol - -
84 Epinefrina HCl ( Adrenalin ) injeksi 1 mg/ml ampul - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
85 Erithromisin sirup 200 mg / 5 ml botol @ 60 ml - -
86 Eritromisin kapsul 500 mg kapsul - -
87 Etakridin ( Rivanol ) larutan 0,1% botol - -
88 Etanol 70 % 100 ml botol - -
89 Etanol 70% 1000 ml botol - -
90 Etynil estradiol (Lynoral tablet 0,05 mg) tablet - -
91 Fenitoin Natrium kapsul 100 mg kapsul - -
93 Fenobarbital tablet 30 mg tablet - -
94 Fenofibrat kapsul 100 mg kapsul - -
Fenoksimetil Penisilina ( Penisilin V ) tablet 500
96 tablet
mg - -
97 Fenol Gliserol tetes telinga 10% botol - -
98 Fitomenadion ( Vitamin K1 ) injeksi 10 mg /ml ampul - -
Fitomenadion ( Vitamin K1 ) injeksi 2 mg / ml
99 ampul
( Neonatus ) - -
Fitomenadion ( Vitamin K1 ) tablet salut gula 10
100 tablet
mg - -
101 Fludane Plus Sirup botol @ 60 ml - -
102 Fluor tablet 0,5 mg tablet - -
103 Furosemid tablet 40 mg tablet - -
104 Garam Oralit untuk 200 ml air sase - -
105 Gelofusin Infus botol @ 500 ml - -
106 Gemfibrosil kapsul 300 mg kapsul - -
108 Gentamisin Salep Kulit 0,1 % tube @ 5 gr - -
109 Gentamisin tetes mata 0,3 % botol - -
110 Gentian Violet larutan 1 % botol @10 ml - -
111 Glibenklamid tablet 5 mg tablet - -
112 Glimepiride tablet 2 mg tablet - -
113 Gliseril Guaiakolat tablet 100 mg tablet - -
114 Glukosa 5% - 1/2 NS botol @ 500 ml - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
116 Glukosa larutan infus 10 % steril botol @ 25 ml - -
119 Griseofulvin tablet 125 mg tablet - -
Haloperidol injeksi 50 mg/ml ( Haldol
120 ampul
Decanoas ) - -
121 Haloperidol tablet 0,5 mg tablet - -
123 Haloperidol tablet 5 mg tablet - -
124 Hemobion tablet kapsul - -
125 Hemorogard kapsul kapsul - -
126 Hidroklorotiazid ( HCT ) tablet 25 mg tablet - -
127 Hidrokortison krim 2,5 % tube - -
Hiosin Butil Bromid injeksi 20 mg/ml (Spasi
128 ampul
injeksi) - -
129 Ibuprofen Sirup 100 mg / 5 mg botol @ 60 ml - -
130 Ibuprofen tablet 200 mg tablet - -
132 Ichtiyol Zalf pot @ 15 gr - -
133 Iodiol kapsul lunak kapsul - -
134 Ipratropium bromida nebulazer 0,025 ampul - -
135 Isoniazide tablet 100 mg tablet - -
136 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg tablet - -
137 KA-EN 3 B Otsu infus botol @ 500 ml - -
138 Kalium Diklofenak tablet 50 mg tablet - -
139 Kalsium Glukonat injeksi i.v 10 % ( 100 mg/ml ) ampul - -
140 Kalsium Laktat ( Kalk ) tablet 500 mg tablet - -
141 Kaptopril tablet scored 25 mg tablet - -
142 Kaptopril tablet scored 12,5 mg tablet - -
143 Karbamazepin tablet 200 mg tablet - -
144 Ketokonazol krim 2 % tube 10 gr - -
145 Ketokonazol tablet 200 mg tablet - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ketoprofen supositoria 100 mg ( Protofen
146 supp
supp ) - -
147 Ketorolac injeksi 10 mg/ml ampul @ 1 ml - -
148 Klindamisin kapsul 150 mg kapsul - -
Kloramfenikol injeksi 1000 mg (Colsancetin
149 vial
injeksi 1000 mg ) - -
150 Kloramfenikol kapsul 250 mg kapsul - -
151 Kloramfenikol salep mata 1 % tube - -
152 Kloramfenikol suspensi 125 mg / 5 ml botol @ 60 ml - -
153 Kloramfenikol tetes Mata botol @ 5 ml - -
154 Kloramfenikol tetes telinga 3 % botol @ 10 ml - -
155 Klorfeniramin Maleat ( CTM ) tablet 4 mg tablet - -
156 Klorheksidin larutan 15 % botol - -
157 Klorokuin Fosfat tablet 250 mg tablet - -
158 Klorpromazin HCl tablet salut 100 mg tablet - -
160 Klorpromazin injeksi 5 mg/ ml ampul - -
161 Kodein HCl tablet 10 mg tablet - -
Kombinasi tablet salut : Besi (II) sulfat 7H2O
162 200 mg Asam Folat 0,25 mg ( tablet tambah tablet
darah ) - -
163 Kotrimoksazol Dewasa tablet tablet - -
164 Kotrimoksazol Pediatrik tablet tablet - -
165 Kotrimoksazol Suspensi botol @ 60 ml - -
166 Kuinin ( Kina ) tablet 200 mg tablet - -
167 Kuinin injeksi i.v 25% ( sebagai 2 HCl ) ampul - -
168 Lactodia / Lacto B sachet - -
169 Lansoprazol tablet 30 mg tablet - -
Larutan mengandung elektrolit (Ringer Laktat
170 botol @ 500 ml
larutan infus steril / Wida RL ) - -
Larutan mengandung elektrolit ( Na 130 mEq,
171 Cl 109 mEq , Ca 3 mEq , Asetat 28 mEq ) / botol @ 500 ml
Asering 500 ml larutan infus steril - -
172 Lidokain injeksi 2% ( HCl) ampul @ 2 ml - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Lidokain injeksi 2% ( HCl) + Epinefrin 1 : 80.000
173 ampul @ 2 ml
- 2 ml - -
174 Linkomisina kapsul 500 mg kapsul - -
175 Lisol, mengandung Kresol tersabun 50% botol - -
176 Loperamida tablet 2 mg tablet - -
177 Loratadin tablet 10 mg tablet - -
178 Lysmin Plus Sirup botol @ 60 ml - -
179 Magnesium Sulfat injeksi ( IV ) 20 % - 25 ml botol @ 25 ml - -
181 MB Anak blister - -
182 MB Dewasa blister - -
183 Mebendazol tablet 100 mg tablet - -
184 Meloksikam tablet 15 mg tablet - -
185 Metformin HCl tablet 500 mg tablet - -
Metilergometrin Maleat (Metilergometrin) tablet
186 tablet
salut 0,125 mg - -
187 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml ampul @ 1 ml - -
188 Metoklopropamid injeksi 5 mg / ml ampul @ 2 ml - -
189 Metoklopropamid tablet 10 mg tablet - -
190 Metronidazol ovula ovula - -
191 Metronidazol tablet 250 mg tablet - -
192 Miconazol krim 2 % ( Nitrat ) tube - -
193 Mineral Mix 8 gr sase - -
194 Natrium Diklofenak tablet 50 mg tablet - -
195 Natrium Klorida larutan infus 0,9% steril botol @ 500 ml - -
196 Neo Kauminal suspensi botol @ 60 ml - -
197 Neuralgin - RX tablet tablet - -
198 Neurosanbe 5000 mg tablet tablet - -
199 Neurosanbe injeksi ampul - -
200 Neurovit E tablet tablet - -
201 Nifedipin tablet 10 mg tablet - -
202 Nistatin tablet salut 500.000 IU / g tablet - -
203 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU / g tablet - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
204 Nodiar tablet tablet - -
205 Noretisteron tablet 5 mg (Primolut N tablet) tablet - -
206 OAT - FDC Kategori 1 - 3 PAKET paket - -
207 OAT - FDC Kategori 2 PAKET paket - -
208 OAT Kategori anak PAKET paket - -
209 OAT Sisipan paket - -
210 OAT-Kombipak Kategori 1 anak paket - -
211 OAT-Kombipak Kategori 1 dewasa paket - -
212 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan botol @ 100 ml - -
213 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) Indo Plus sirup botol @ 100 ml - -
214 Ofloxaxin tablet 200 mg tablet - -
215 Oksimetazolin tetes hidung 0,025 % botol @ 10 ml - -
216 Oksitetrasiklin HCl salep 3 % tube @ 5 gr - -
217 Oksitetrasiklin HCl salep mata 1 % tube @ 3,5 gr - -
218 Oksitosin injeksi 10 IU / ml - 1 ml ampul @ 1 ml - -
219 Omeprazole injeksi 40 mg / 10 ml vial @ 10 ml - -
220 Omeprazole tablet 20 mg tablet - -
221 Ondansetron injeksi 4 mg/2ml ampul @ 2 ml - -
222 Ondansetron tablet 4 mg tablet - -
224 Papaverin injeksi 40 mg / 1 ml ampul @ 1 ml - -
225 Papaverin Tablet 40 mg tablet - -
226 Parasetamol drop 100 mg/ml ( 60 mg / 0,6 ml ) botol @ 15 ml - -
227 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml botol - -
228 Parasetamol tablet 100 mg tablet - -
230 PB Anak blister - -
231 PB Dewasa blister - -
232 Pehavral tablet tablet - -
233 Petidin HCl injeksi 50 mg / ml - 2 ml ampul @ 2 ml - -
234 Pilokarpin HCl / Nitrat tetes mata 2% botol - -
235 Piracetam 1200 mg tablet tablet - -
236 Piracetam injeksi 1 g / 5 ml ampul @ 5 ml - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
238 Piracetam tablet 800 mg tablet - -
239 Pirantel suspensi 125 mg / 5 ml botol @ 60 ml - -
240 Pirantel tablet score ( base ) 125 mg tablet - -
241 Pirazinamida tablet 500 mg tablet - -
242 Piridoksin HCl ( Vitamin B6 ) tablet 10 mg tablet - -
243 Piroxicam tablet 10 mg tablet - -
245 Polikresulen cairan ( Aptil ) botol - -
246 Ponflu tablet tablet - -
247 Povidon Iodida Larutan 10% 30 ml botol @ 30 ml - -
249 Prednison tablet 5 mg tablet - -
250 Primakuin tablet 15 mg tablet - -
251 Prolipid kaplet tablet - -
252 Propiltiourasil tablet 100 mg tablet - -
253 Propranolol HCl tablet 40 mg tablet - -
254 Proris suppositoria supp - -
255 Ranitidin injeksi 25 mg / ml ampul @ 2 ml - -
256 Ranitidin tablet 150 mg tablet - -
257 Reserpin tablet 0,25 mg tablet - -
258 Retinol ( Vitamin A ) kapsul 100.000 IU kapsul - -
Retinol ( Vitamin A ) kapsul 200.000 IU kapsul
259 kapsul
lunak - -
260 Rifampisin kapsul 300 mg kapsul - -
261 Risperidon tablet 1 mg tablet - -
262 Salbutamol tablet 2 mg ( sebagai sulfat ) tablet - -
Salep 2-4 , kombinasi : Asam Salisilat 2 % +
263 pot @ 30 gr
Belerang endap 4 % - -
264 Scabicid krim tube - -
265 Sefadroksil kapsul 500 mg kapsul - -
266 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml botol @ 60 ml - -
267 Sefiksim kapsul 100 mg kapsul - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
268 Sefiksim sirup kering 100 mg / 5 ml botol @ 30 ml - -
269 Sefotaksim injeksi 1 gr vial @ 1 gr - -
270 Seftriakson serbuk injeksi 1 gr / vial vial @ 1 gr - -
271 Serum ADS 20.000 vial - -
272 Serum Anti Bisa Ular Polivalen injeksi I vial - -
273 Serum Anti Tetanus Injeksi 1.500 IU / amp vial - -
274 Serum Anti Tetanus Injeksi 20.000 IU / vial vial - -
275 Setirizin sirup 5 mg / 5 ml botol - -
276 Setirizin tablet 10 mg tablet - -
277 Sianokobalamin ( Vitamin B12 ) injeksi 500 mcg ampul
- -
278 Sianokobalamin (Vitamin B12) tablet 50 mcg tablet - -
279 Simetidin tablet 200 mg tablet - -
280 Simvastatin tablet 10 mg tablet - -
282 Siprofloksasin kapsul 500 mg ( sebagai HCl ) kapsul - -
283 Solotio Perhydrol ( H2O2 ) 3 % botol @ 100 ml - -
284 Spasi Plus tablet tablet - -
285 Spasminal tablet tablet - -
286 Sulfasetamida Natrium tetes mata 15 % botol - -
287 Supralivron tablet tablet - -
288 Taburia sachet - -
289 Tamiflu tablet - -
290 Tensigard kapsul kapsul - -
291 Tetrakain HCl tetes mata 0,5% botol - -
292 Tetrasiklin HCl kapsul 250 mg kapsul - -
294 Thiamfenikol sirup 125 mg / 5 ml botol @ 60 ml - -
295 Thiamfenikol kapsul 500 mg kapsul - -
296 Tiamin HCl (Vit.B1) injeksi 100 mg/ml-1ml ampul - -
Tiamin HCl / Mononitrat (Vitamin B1) tablet 50
297 tablet - -
mg
298 Trifluoperasin tablet 5 mg tablet - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
299 Triheksifenidil Hidroklorida tablet 2 mg tablet - -
300 Ventolin Nebules 2,5 mg ampul - -
301 Vical Sirup botol @ 60 ml - -
302 Vitamin B Kompleks tablet tablet - -
303 Zenirex Sirup botol @ 60 ml - -
304 Zink sirup 20 mg/5ml ( Zircum Kid Sirup ) botol @ 60 ml - -
305 Zink tablet disperible 20 mg tablet - -
- -
BAHAN GIGI : - -
306 Air raksa dental use botol - -
307 Cavit - G botol - -
308 Composit resin ( solare ) Kit - -
309 Devitalisasi Pasta ( Non Arsen ) botol - -
310 Etil Klorida semprot ( Duta Kaisar ) botol - -
311 Eugenol cairan botol - -
312 Glass Ionomer Cement ( GC IX ) botol - -
313 Kalsium Hidroksida Pasta ( hydcal ) botol - -
314 Monoklorkamfer Mentol Cairan ( CHKM ) botol - -
315 Mummifying Pasta botol - -
316 Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan botol - -
317 Silver Amalgam serbuk 65 - 75 % botol 30 gr - -
318 Spons Gelatin Cubicles 1 x 1 x 1 cm biji - -
319 Temporary Stopping Fletcher ( Fletcher ) set - -
320 Trikresol Formalin (TKF) cairan botol - -
321 Tumpatan komposit kit set - -
322 Cressophen botol - -
323 Cressophate botol - -
- -
BAHAN MEDIS HABIS PAKAI ( BMHP ) - -
324 Alat suntik sekali pakai 1 ml tuberculin set - -
325 Alat suntik sekali pakai 3 ml set - -
327 Blood Lancet biji - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
328 Blood transfision set set - -
329 Catgut / Benang Bedah No. 2/0 - 3/0 biji - -
330 Folleycatheter Silicon 2 way 14 - 18 biji - -
331 Hans Coen steril / Sarung Tangan pasang - -
332 Hypafix 5 x 5 rol - -
333 Infusion set anak set - -
334 Infusion set dewasa set - -
335 IV. Chateter No. 14 s/d 24 set - -
336 IV. Chateter No. 26 set - -
337 Jarum Jahit ( Bedah ) No. 9 s/d 14 biji - -
338 Jarum Suntik 22G s/d 25 G biji - -
339 Jarum Suntik 26G biji - -
340 Kapas Pembalut / Absorben 250 gram rol - -
341 Kasa Kompres 40 / 40 steril rol - -
342 Kasa Pembalut 2 m x 80 cm rol - -
343 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm rol - -
345 Lomatulle lembar - -
346 Masker Earloop/ Tie On biji - -
347 Masker N 95 set - -
348 Plester 1,25 cm x 4,5 m rol - -
349 Scalp Vein no. 25 biji - -
350 Silk ( Benang Bedah Sutera ) No. 3 / 0 rol - -
351 Surgical Blade / Mess No. 11 biji - -
Umbilical cord klem nylon steril (Claim
352 biji - -
Umbilical)
353 Underpad biji - -
354 Urine Bag standard steril 2 Lt ( T valve ) biji - -
- -
- -
REAGEN LABORATORIUM - -
355 Amonia 10 % botol - -
356 Asam Asetat 6 % botol - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
357 Asam Klorida 0,1 N botol - -
358 Asam Sulfosalisilat 20% botol - -
359 Cholesterol Strip Easy Touch tub - -
360 Cholesterol Strip Nesco tub - -
361 Clever Check Strip 50 test box - -
362 Contronorm Plus 5 x 5 ml vial - -
363 G O T - AST Starter 8 x 15 ml Kit - -
364 G P T - ALT Starter 8 x 15 ml Kit - -
365 Glucose GOD PAP Kit - -
366 Golda Tulip Anti - A vial - -
367 Golda Tulip Anti - B vial - -
368 Golda Tulip Anti AB vial - -
369 Golda Tulip Anti D/Rhesus vial - -
370 HBs Ag Intec Strip 50 box - -
371 HDL Cholesterol 6 x 40 ml Kit - -
372 Hemoglobin 1000 ml botol - -
373 Kolesterol CHOD-PAP 8 X 20 ml Kit - -
374 Kreatinin - Jaffe 400 ml Kit - -
375 Larutan Giemsa Stain botol - -
376 Larutan Karbol Fuksin botol - -
377 Larutan Metilen Biru botol - -
378 Larutan Turk botol - -
379 LDL Cholesterol 6 x 50 ml Kit - -
380 Metanol botol - -
381 Natrium Chlorida 0,9 % botol - -
382 Pewarna Gram 1 % botol - -
383 Reagen Gol Darah (Anti A,B,AB)+Kartu botol - -
384 Rees Ecker botol - -
385 Sclessinger botol - -
386 Stik HCG Strip Answer 50 box - -
387 Stik urine combine 10 test M biji - -
388 Stik urine 10 parameter box - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
390 Strip Hb Mission Plus box - -
391 Trigliserida GPO - PAP 8 x 20 ml Kit - -
392 Urea Col 1 x 100 ml kit - -
393 Uric Acid Strip Easy Touch tub - -
394 Uric Acid Strip Nesco tub - -
395 Uricase-PAP 8 x 20 ml kit - -
396 VDRL botol - -
397 Widal ( Slam O Paratyphi A ) vial - -
398 Widal ( Slam O Paratyphi B ) vial - -
399 Widal ( Slam Typhi H ) vial - -
400 Widal ( Slam Typhi O ) vial - -
401 Ziel Nelson ( ZN Set ) Pewarna BTA set botol - -
- -
OBAT TAMBAHAN : - -
- -
Gentamisin salep mata 0,3 % (Genoint salep
1 - -
mata) tube
2 Sikzonoat Inj / Flupenaziin Inj ampul - -
3 Hans Coen Non steril / Sarung Tangan biji - -
4 Fluoxetine (Napres) tablet - -
5 Clobazam 10 Mg tab tablet - -
7 Becefort Tablet tablet - -
8 Fludane Tablet tablet - -
9 Prontosan Sol 350 ml botol - -
10 Prontosan Gel 50 gram botol - -
11 Stabimed 1 L botol - -
12 Askina Calgitrol 15 gram tube - -
13 Askina Gel 15 gram tube - -
Denomix Cream - Desoksimetason 0,25 %,
14 neomycin sulfate 0.5% Tube - -
15 Scabimite Cream 10 - Permetrin krim 5 % Tube - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TETAGAM - Human Tetanus Imunoglobulin
16 Unit - -
Injeksi I.M. 250 UI
17 Pehacain Inj ampul @ 2 ml - -
18 Jarum Sitoject biji - -
RPR Syphilis/Titer (Plasmatec/RPR Tes Kit,
19 Piece - -
RPR 0/012)
Rapid Syphilis/Standar Diagnostic (Alere)
20 Piece
Bioline - -
21 Nevirapine (NVP) 200 mg tablet - -
22 Efavirenz (EFV) 600 mg tablet - -
23 Tenofovir 300 mg (TDF) tablet - -
Zidofudine (ZDV) 300 mg + Lamivudine (3TC)
24 tablet - -
150 mg
25 Lamivudine (3TC) 150 mg tablet - -
Tenofovir 300 mg (TDF) + Lamivudine (3TC)
26 300 mg + Efavirenz (EFV) 600 mg (Triple FDC) tablet
Dewasa - -
Reagen I (Standart Diagnostic (SD) Bioline HIV
27 Kit
1/2) - -
28 Kit - -
1/2)
Reagen I (Intec One Step Anti HIV (1&2) Tri
29 Kit
Line Test (ard) - -
30 Reagen 2 (Oncoprobe / IR - 100 C) Kit - -
32 Reagen 3 (Biomerieux / Vikia HIV 1/2) Kit - -
34 Truvit Syrup botol @ 60 ml - -
35 Ikaneuron 5000 tablet - -
36 Scopma Plus tablet - -
37 Procain Benzil Penisilin 3.000.000 I.U vial - -
38 Gentamisin Inj 40 mg / ml ampul - -
39 Fenobarbital Inj 50 mg / ml ampul - -
40 Nervitone - E tablet - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
41 Dextrofen Syrup botol @ 60 ml - -
42 Asvex tablet tablet - -
43 Mersibion Injeksi 5000 ampul - -
44 Levotiroksin tab 100 µg tablet - -
45 Clozapin 25 mg tablet tablet - -
47 Iodina Test test kit - -
48 Zidofudine (ZDV) 100 mg tablet - -
Tenofovir 300 mg (TDF) + Emcitritabine 200
49 tablet - -
mg (FTC)
50 Alkohol Swab pcs - -
51 Alat Laboratorium Malaria Paket - -
52 Haloperidol 5 mg / ml (Lodomer) ampul - -
53 Minyak Kayu Putih botol - -
54 Balsem Cap Lang pot - -
56 Visto Tetes Mata botol - -
58 Fluocinolone Acetonide (Synarcus Cream) tube @ 5 gram - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
BPJS NON BPJS JUMLAH

JUMLAH KUNJUNGAN PBI ASKES MANDIRI
RESEP 0
Mengetahui/Menyetujui, YANG MENYERAHKAN YANG MEMINTA / MELAPORKAN

KEPALA DINASEHATAN KAB. GRESIK KEPALA UPPF PIMPINAN PUSKESMAS
(……………………………………..) (………………………………….) (………………………………...)
Yang Melayani :…………………….. Yang Memeriksa :……………………..

EMBERIAN JMLAH
KET
PROGRAM LAIN-2 PEMBERIAN
13 14 15 16
EMBERIAN JMLAH
KET
13 14 15 16
EMBERIAN JMLAH
KET
13 14 15 16
EMBERIAN JMLAH
KET
13 14 15 16
EMBERIAN JMLAH
KET
13 14 15 16
EMBERIAN JMLAH
KET
13 14 15 16
EMBERIAN JMLAH
KET
13 14 15 16
EMBERIAN JMLAH
KET
13 14 15 16
EMBERIAN JMLAH
KET
13 14 15 16
EMBERIAN JMLAH
KET
13 14 15 16
EMBERIAN JMLAH
KET
13 14 15 16
EMBERIAN JMLAH
KET
13 14 15 16
EMBERIAN JMLAH
KET
13 14 15 16
EMBERIAN JMLAH
KET
13 14 15 16
EMBERIAN JMLAH
KET
13 14 15 16
EMBERIAN JMLAH
KET
13 14 15 16
EMBERIAN JMLAH
KET
13 14 15 16
Gresik, ............................................................
YANG MENERIMA
PETUGAS PUSKESMAS
(............................................................)
( LPLPO )
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN : GRESIK PELAPORAN BULAN / PERIODE :
PROVINSI : JAWA TIMUR PERMINTAAN BULAN / PERIODE :
PERMIN PEMBERIAN JMLAH

SISA PENERIM PERSEDIA PEMAKAI STOK STOK
NO NAMA OBAT SAT. PEMBERIA KET
AWAL AAN AN AN AKHIR OPT. TAAN APBD BPJS PROGRAM LAIN-2 N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
OBAT-OBATAN :
1 Adona AC - 17 tablet / Saldona tablet tablet - -
3 Albendazol suspensi 200 mg / 5 ml botol - -
4 Albendazol tablet 400 mg tablet - -
19 Amoksisilin kapsul 250 mg tablet - -
21 Amoxillin + As.Klavulanat 625 mg kapsul kapsul - -
Antalgin ( Metamisol )injeksi 500 mg / ml - 2 ml
25 ampul @ 2 ml
( Novalgin / Antrain / Santagesik ) - -
27 Aluminium Hidroksida 200 mg/ml ; Magnesium botol @ 60 ml
Hidroksida 200 mg/ml - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
37 Asam Folat tablet 0,4 mg tablet - -
38 Asam Folat tablet 1 mg tablet - -
54 Benzatin Benzil Penisillin Injeksi 2.4 Jt IU/vial ampul - -
55 Besi Sirup botol - -
56 Betadin Gargle 100 ml / Molexdin obat kumur botol - -
61 Bisacodil suppositoria 10 mg ( Stolax supp ) supp - -
Bromhexin tablet ( Bronex tablet ; Novaheksin
64 tablet
tablet) - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
74 Dietilkarbamazin Sitrat tablet 100 mg tablet - -
87 Etakridin ( Rivanol ) larutan 0,1% botol - -
88 Etanol 70 % 100 ml botol - -
89 Etanol 70% 1000 ml botol - -
Fenoksimetil Penisilina ( Penisilin V ) tablet 500
96 tablet
mg - -
98 Fitomenadion ( Vitamin K1 ) injeksi 10 mg /ml ampul - -
Fitomenadion ( Vitamin K1 ) injeksi 2 mg / ml
99 ampul
( Neonatus ) - -
Fitomenadion ( Vitamin K1 ) tablet salut gula 10
100 tablet
mg - -
104 Garam Oralit untuk 200 ml air sase - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Haloperidol injeksi 50 mg/ml ( Haldol
120 ampul
Decanoas ) - -
123 Haloperidol tablet 5 mg tablet - -
124 Hemobion tablet kapsul - -
128 ampul
injeksi) - -
133 Iodiol kapsul lunak kapsul - -
135 Isoniazide tablet 100 mg tablet - -
139 Kalsium Glukonat injeksi i.v 10 % ( 100 mg/ml ) ampul - -
143 Karbamazepin tablet 200 mg tablet - -
146 supp
supp ) - -
149 vial
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
153 Kloramfenikol tetes Mata botol @ 5 ml - -
156 Klorheksidin larutan 15 % botol - -
157 Klorokuin Fosfat tablet 250 mg tablet - -
160 Klorpromazin injeksi 5 mg/ ml ampul - -
Kombinasi tablet salut : Besi (II) sulfat 7H2O
162 200 mg Asam Folat 0,25 mg ( tablet tambah tablet
darah ) - -
166 Kuinin ( Kina ) tablet 200 mg tablet - -
167 Kuinin injeksi i.v 25% ( sebagai 2 HCl ) ampul - -
Larutan mengandung elektrolit (Ringer Laktat
170 botol @ 500 ml
larutan infus steril / Wida RL ) - -
Larutan mengandung elektrolit ( Na 130 mEq,
171 Cl 109 mEq , Ca 3 mEq , Asetat 28 mEq ) / botol @ 500 ml
Asering 500 ml larutan infus steril - -
Lidokain injeksi 2% ( HCl) + Epinefrin 1 : 80.000
173 ampul @ 2 ml
- 2 ml - -
175 Lisol, mengandung Kresol tersabun 50% botol - -
178 Lysmin Plus Sirup / Truvit Syrup botol @ 60 ml - -
181 MB Anak blister - -
182 MB Dewasa blister - -
183 Mebendazol tablet 100 mg tablet - -
Metilergometrin Maleat (Metilergometrin) tablet
186 tablet
salut 0,125 mg - -
187 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml ampul @ 1 ml - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
193 Mineral Mix 8 gr sase - -
198 Neurosanbe 5000 mg tablet / Ikaneuron 5000 tablet - -
199 Neurosanbe injeksi / Mersibion Injeksi 5000 ampul - -
200 Neurovit E tablet / Nervitone - E tablet - -
204 Nodiar tablet tablet - -
206 OAT - FDC Kategori 1 - 3 PAKET paket - -
207 OAT - FDC Kategori 2 PAKET paket - -
208 OAT Kategori anak PAKET paket - -
209 OAT Sisipan paket - -
210 OAT-Kombipak Kategori 1 anak paket - -
211 OAT-Kombipak Kategori 1 dewasa paket - -
212 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan botol @ 100 ml - -
213 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) Indo Plus sirup botol @ 100 ml - -
226 Parasetamol drop 100 mg/ml ( 60 mg / 0,6 ml ) botol @ 15 ml - -
230 PB Anak blister - -
231 PB Dewasa blister - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
239 Pirantel suspensi 125 mg / 5 ml botol @ 60 ml - -
240 Pirantel tablet score ( base ) 125 mg tablet - -
241 Pirazinamida tablet 500 mg tablet - -
245 Polikresulen cairan ( Aptil ) botol - -
250 Primakuin tablet 15 mg tablet - -
258 Retinol ( Vitamin A ) kapsul 100.000 IU kapsul - -
Retinol ( Vitamin A ) kapsul 200.000 IU kapsul
259 kapsul
lunak - -
263 pot @ 30 gr
Scabicid krim / Scabimite Cream 10 - Permetrin
264 tube
krim 5 % - -
271 Serum ADS 20.000 vial - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
277 Sianokobalamin ( Vitamin B12 ) injeksi 500 mcg ampul
- -
278 Sianokobalamin (Vitamin B12) tablet 50 mcg tablet - -
282 Siprofloksasin kapsul 500 mg ( sebagai HCl ) kapsul - -
284 Spasi Plus tablet / Scopma Plus tablet - -
287 Supralivron tablet tablet - -
288 Taburia sachet - -
289 Tamiflu tablet - -
Tiamin HCl / Mononitrat (Vitamin B1) tablet 50
297 tablet
mg - -
298 Trifluoperasin tablet 5 mg tablet - -
299 Triheksifenidil Hidroklorida tablet 2 mg tablet - -
301 Vical Sirup botol @ 60 ml - -
304 Zink sirup 20 mg/5ml ( Zircum Kid Sirup ) botol @ 60 ml - -
305 Zink tablet disperible 20 mg tablet - -
- -
BAHAN GIGI : - -
306 Air raksa dental use botol - -
307 Cavit - G botol - -
308 Composit resin ( solare ) Kit - -
309 Devitalisasi Pasta ( Non Arsen ) botol - -
310 Etil Klorida semprot ( Duta Kaisar ) botol - -
311 Eugenol cairan botol - -
312 Glass Ionomer Cement ( GC IX ) botol - -
313 Kalsium Hidroksida Pasta ( hydcal ) botol - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
314 Monoklorkamfer Mentol Cairan ( CHKM ) botol - -
315 Mummifying Pasta botol - -
316 Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan botol - -
317 Silver Amalgam serbuk 65 - 75 % botol 30 gr - -
318 Spons Gelatin Cubicles 1 x 1 x 1 cm biji - -
319 Temporary Stopping Fletcher ( Fletcher ) set - -
320 Trikresol Formalin (TKF) cairan botol - -
321 Tumpatan komposit kit set - -
322 Cressophen botol - -
323 Cressophate botol - -
- -
BAHAN MEDIS HABIS PAKAI ( BMHP ) - -
324 Alat suntik sekali pakai 1 ml tuberculin set - -
327 Blood Lancet biji - -
328 Blood transfision set set - -
329 Catgut / Benang Bedah No. 2/0 - 3/0 biji - -
330 Folleycatheter Silicon 2 way 14 - 18 biji - -
331 Hans Coen steril / Sarung Tangan pasang - -
332 Hypafix 5 x 5 rol - -
333 Infusion set anak set - -
334 Infusion set dewasa set - -
335 IV. Chateter No. 14 s/d 24 set - -
336 IV. Chateter No. 26 set - -
337 Jarum Jahit ( Bedah ) No. 9 s/d 14 biji - -
338 Jarum Suntik 22G s/d 25 G biji - -
339 Jarum Suntik 26G biji - -
340 Kapas Pembalut / Absorben 250 gram rol - -
341 Kasa Kompres 40 / 40 steril rol - -
342 Kasa Pembalut 2 m x 80 cm rol - -
345 Lomatulle lembar - -
346 Masker Earloop/ Tie On biji - -
347 Masker N 95 set - -
348 Plester 1,25 cm x 4,5 m rol - -
349 Scalp Vein no. 25 biji - -
350 Silk ( Benang Bedah Sutera ) No. 3 / 0 rol - -
351 Surgical Blade / Mess No. 11 biji - -
Umbilical cord klem nylon steril (Claim
352 biji - -
Umbilical)
353 Underpad biji - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
354 Urine Bag standard steril 2 Lt ( T valve ) biji - -
- -
- -
REAGEN LABORATORIUM - -
355 Amonia 10 % botol - -
356 Asam Asetat 6 % botol - -
357 Asam Klorida 0,1 N botol - -
358 Asam Sulfosalisilat 20% botol - -
359 Cholesterol Strip Easy Touch tub - -
360 Cholesterol Strip Nesco tub - -
361 Clever Check Strip 50 test box - -
362 Contronorm Plus 5 x 5 ml vial - -
363 G O T - AST Starter 8 x 15 ml Kit - -
364 G P T - ALT Starter 8 x 15 ml Kit - -
365 Glucose GOD PAP Kit - -
366 Golda Tulip Anti - A vial - -
367 Golda Tulip Anti - B vial - -
368 Golda Tulip Anti AB vial - -
369 Golda Tulip Anti D/Rhesus vial - -
370 HBs Ag Intec Strip 50 box - -
371 HDL Cholesterol 6 x 40 ml Kit - -
372 Hemoglobin 1000 ml botol - -
373 Kolesterol CHOD-PAP 8 X 20 ml Kit - -
374 Kreatinin - Jaffe 400 ml Kit - -
375 Larutan Giemsa Stain botol - -
376 Larutan Karbol Fuksin botol - -
377 Larutan Metilen Biru botol - -
378 Larutan Turk botol - -
379 LDL Cholesterol 6 x 50 ml Kit - -
380 Metanol botol - -
381 Natrium Chlorida 0,9 % botol - -
382 Pewarna Gram 1 % botol - -
383 Reagen Gol Darah (Anti A,B,AB)+Kartu botol - -
384 Rees Ecker botol - -
385 Sclessinger botol - -
386 Stik HCG Strip Answer 50 box - -
387 Stik urine combine 10 test M biji - -
390 Strip Hb Mission Plus box - -
391 Trigliserida GPO - PAP 8 x 20 ml Kit - -
392 Urea Col 1 x 100 ml kit - -
393 Uric Acid Strip Easy Touch tub - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
394 Uric Acid Strip Nesco tub - -
395 Uricase-PAP 8 x 20 ml kit - -
396 VDRL botol - -
397 Widal ( Slam O Paratyphi A ) vial - -
398 Widal ( Slam O Paratyphi B ) vial - -
399 Widal ( Slam Typhi H ) vial - -
400 Widal ( Slam Typhi O ) vial - -
401 Ziel Nelson ( ZN Set ) Pewarna BTA set botol - -
- -
OBAT TAMBAHAN : - -
- -
1 1470IK Z250XT Syr Intro Kit kotak - -
2 Alat Laboratorium Malaria Paket - -
3 Alkohol Swab pcs - -
6 Askina Calgitrol 15 gram tube - -
7 Askina Gel 15 gram tube - -
9 Atorvastatin 20 mg tablet tablet - -
10 Balsem Cap Lang pot - -
11 Becefort Tablet tablet - -
12 Caviton White kotak - -
13 Cendo Lyters botol - -
14 Clobazam 10 Mg tab tablet - -
15 Clozapin 25 mg tablet tablet - -
16 Cresotin Liquid II Technodent kotak - -
17 - -
neomycin sulfate 0.5% Tube
20 Efavirenz (EFV) 600 mg tablet - -
21 Fenobarbital Inj 50 mg / ml ampul - -
23 Fluocinolone Acetonide (Synarcus Cream) tube @ 5 gram - -
24 Fluoxetine (Napres) tablet - -
25 Gentamisin Inj 40 mg / ml ampul - -
26
mata) tube - -
27 Haloperidol 5 mg / ml (Lodomer) ampul - -
28 Hans Coen Non steril / Sarung Tangan biji - -
29 Human Hexagon Syphillis Kit - -
30 Iodina Test test kit - -
31 Jarum Sitoject biji - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
32 Kasa Steril 16 Cm X 16 Cm (16 Pads) Pads - -
34 Lamivudine (3TC) 150 mg tablet - -
35 Levotiroksin tab 100 µg tablet - -
36 Lopinavir 200 mg + Ritonavir 50 mg (Aluvia) tablet - -
37 Minyak Kayu Putih botol - -
38 Nevirapine (NVP) 200 mg tablet - -
39 Novabion Kapsul - -
40 Pehacain Inj ampul @ 2 ml - -
41 Procain Benzil Penisilin 3.000.000 I.U vial - -
42 Prontosan Gel 50 gram botol - -
43 Prontosan Sol 350 ml botol - -
Rapid Syphilis/Standar Diagnostic (Alere)
44 Piece - -
Bioline
45 Reagen 2 (FOCUS) Kit - -
50 Reagen HIV Right Sign Kit - -
Reagen I (Intec One Step Anti HIV (1&2) Tri
51 Kit
Line Test (ard) - -
52 Kit
1/2) - -
53 Kit
1/2) - -
54 Recovit Plus Tablet tablet - -
RPR Syphilis/Titer (Plasmatec/RPR Tes Kit,
56 Piece
RPR 0/012) - -
57 Safety Box 5 Liter Pcs - -
58 Sikzonoat Inj / Flupenaziin Inj ampul - -
59 Stabimed 1 L botol - -
60 Tenofovir 300 mg (TDF) tablet - -
Tenofovir 300 mg (TDF) + Emcitritabine 200
61 tablet
mg (FTC) - -
Tenofovir 300 mg (TDF) + Lamivudine (3TC)
62 300 mg + Efavirenz (EFV) 600 mg (Triple FDC) tablet
Dewasa - -
63 Unit
Injeksi I.M. 250 UI - -
64 Visto Tetes Mata botol - -
65 Zidofudine (ZDV) 100 mg tablet - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Zidofudine (ZDV) 300 mg + Lamivudine (3TC)
66 tablet - -
150 mg
Zidofudine 60 mg + Lamivudine 300 mg +
67 tablet
Nevirapine 50 mg (Triple FDC) Anak - -
BPJS NON BPJS JUMLAH

JUMLAH KUNJUNGAN PBI ASKES MANDIRI
RESEP 0
Gresik, ............................................................
Mengetahui/Menyetujui, YANG MENYERAHKAN YANG MEMINTA / MELAPORKAN YANG MENERIMA
KEPALA DINASEHATAN KAB. GRESIK KEPALA UPPF PIMPINAN PUSKESMAS PETUGAS PUSKESMAS
(……………………………………..) (………………………………….) (………………………………...) (............................................................)
Yang Melayani :…………………….. Yang Memeriksa :……………………..

( LPLPO )
UNIT : NGEMBUNG
PUSKESMAS : DADAPKUNING
KECAMATAN : CERME JANUARI 2020
KABUPATEN : GRESIK
SISA PENERIM PERSEDIA PEMAKAI STOK PERMINT PEMBERI

NO NAMA OBAT SAT. KET
AWAL AAN AN AN AKHIR AAN AN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
OBAT-OBATAN :
5 Alopurinol tablet 300 mg tablet 40 300 340 60 280
16 Amoksisilin Sirup Kering 250 mg / 5 ml botol @ 60 ml 9 5 14 4 10
17 Amoksisilin kaplet 500 mg tablet 60 200 260 50 210
18 Amoksisilin kapsul 250 mg tablet
190 190 180 10
Antalgin ( Metamisol )injeksi 500 mg / ml - 2
21 ampul @ 2 ml
ml ( Novalgin / Antrain / Santagesik ) - -
22 Antalgin ( Metampiron ) tablet 500 mg tablet 50 50 50
Hidroksida 200 mg 50 50 10 40
25 Aluminium Hidroksida 200 mg/ml ; botol @ 60 ml
Magnesium Hidroksida 200 mg/ml 2 2 - 2
26 Antifungi DOEN pot @ 30 gr 2 2 - 2
32 Asam Asetilsalisilat (Asetosal) tablet 100 mg tablet
- -
- -
36 Asam Askorbat ( Vitamin C ) tablet 50 mg tablet 150 100 250 20 230
37 Asam Mefenamat kaplet 500 mg tablet 50 200 250 150 100
42 Asiklovir tablet 400 mg tablet 50 50 - 50
44 Atapulgit tablet 600 mg tablet 60 60 10 50
Benzatin Benzil Penisillin Injeksi 2.4 Jt
54 ampul
IU/vial - -
Betadin Gargle 100 ml / Molexdin obat
55 botol
kumur - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Bisacodil suppositoria 10 mg ( Stolax /
60 supp
Dulcolax supp ) - -
61 Bisoprolol tablet 2,5 mg tablet - -
Bromhexin tablet ( Bronex tablet ;
64 tablet
Novaheksin tablet) - -
71 Tube
neomycin sulfate 0.5% - -
Fitomenadion ( Vitamin K1 ) injeksi 10
96 ampul
mg /ml - -
Fitomenadion ( Vitamin K1 ) tablet salut gula
97 tablet
10 mg - -
100 Fluocinolone Acetonide (Dermasolon) tube @ 5 gram - -
102 Furosemid tablet 40 mg tablet 80 80 - 80
107 tube
mata) 3 3 - 3
110 Glibenklamid tablet 5 mg tablet 200 100 300 100 200
122 Hidroklorotiazid ( HCT ) tablet 25 mg tablet 220 220 20 200
124 ampul
injeksi) - -
125 Ibuprofen Sirup 100 mg / 5 mg botol @ 60 ml 5 5 10 - 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
133 Kalsium Laktat ( Kalk ) tablet 500 mg tablet 50 50 20 30
135 Kaptopril tablet scored 12,5 mg tablet 50 100 150 100 50
138 supp
supp ) - -
142 vial
Kloramfenikol salep kulit 2 %
145 tube - -
(BUFACETINE)
148 Kloramfenikol tetes Mata 0.5 % botol @ 5 ml - -
150 Klorfeniramin Maleat ( CTM ) tablet 4 mg tablet 100 200 300 150 150
152 Kotrimoksazol Dewasa tablet tablet 50 50 - 50
Larutan mengandung elektrolit ( Na 130
157 mEq, Cl 109 mEq , Ca 3 mEq , Asetat 28 botol @ 500 ml
mEq ) / Asering 500 ml larutan infus steril - -
Larutan mengandung elektrolit (Ringer
158 botol @ 500 ml
Laktat larutan infus steril / Wida RL ) - -
Lidokain injeksi 2% ( HCl) + Epinefrin 1 :
160 ampul @ 2 ml
80.000 - 2 ml - -
165 Metformin HCl tablet 500 mg tablet 50 50 - 50
166 Methyl Prednisolon 4 mg tablet tablet - -
168 Metoklopropamid tablet 10 mg tablet 50 50 - 50
171 Miconazol krim 2 % ( Nitrat ) tube 2 2 - 2
172 N-Acetyl systeine tablet 200 mg tablet - -
173 Natrium Diklofenak tablet 50 mg tablet 100 100 100
Neurosanbe 5000 mg tablet / Ikaneuron
177 tablet
5000 - -
Neurosanbe injeksi / Mersibion Injeksi 5000 /
178 ampul
Sohobion 5000 Injeksi - -
Nifedipin tablet 20 mg Sediaan lepas lambat
181 tablet
(Adalat OROS) - -
182 tablet
(Adalat OROS) - -
186 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) Generik botol @ 100 ml - -
187 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) Paten botol @ 100 ml - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Parasetamol drop 100 mg/ml ( 60 mg / 0,6
200 botol @ 15 ml - -
ml )
201 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml botol 10 5 15 2 13
203 Parasetamol tablet 500 mg tablet 100 100 100
211 Piridoksin HCl ( Vitamin B6 ) tablet 10 mg tablet 100 100 100
224 Salbutamol Inhaler (Salbulin) pcs - -
225 Salbutamol tablet 2 mg ( sebagai sulfat ) tablet 50 50 - 50
226 pot @ 30 gr
Scabicid krim / Scabimite Cream 10 -
227 tube
Permetrin krim 5 % - -
239 Setirizin tablet 10 mg tablet 90 90 20 70
Sianokobalamin ( Vitamin B12 ) injeksi 500
240 ampul - -
mcg
Sianokobalamin (Vitamin B12) tablet 50
241 tablet 150 100 250 70 180
mcg
242 Silver Sulfadiazin Cream Tube - -
244 Simvastatin tablet 10 mg tablet 20 90 110 30 80
246 Siprofloksasin kapsul 500 mg kapsul - -
250 Sucralfate suspensi 500 mg / 5 ml botol - -
253 Unit
Tiamin HCl / Mononitrat (Vitamin B1) tablet
259 tablet 100 100 200 100 100
50 mg
262 Vitamin B Kompleks tablet tablet 150 150 70 80
263 Xylocaine 10 % Spray botol - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
264 Xylocaine 2 % Jelly syringe - -
- -
OBAT TAMBAHAN - -
1 Tablet Tambah Darah tablet - -
2 Etil Chlorid botol - -
3 Garam Oralit sac - -
4 Spuit 3CC pcs 50 50 50
5 Rivanol botol 2 2 2
- -

PIMPINAN PUSKESMAS PETUGAS PUSKESMAS
(……………………………………..) (………………………………….) (………………………………...)

( LPLPO )
UNIT : NGEMBUNG
KECAMATAN : CERME FEBRUARI 2020
KABUPATEN : GRESIK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
OBAT-OBATAN :
1 Adona AC - 17 tablet / Saldona tablet tablet - - -
2 Adona AC Injeksi 5 mg / ml - 2 ml ampul - - -
3 Albuthyl Ovula supp - - -
4 Alopurinol tablet 100 mg tablet - - -
5 Alopurinol tablet 300 mg tablet 280 280 80 200
6 Alprazolam 0,5 mg tablet tablet - - -
7 Ambroxol sirup 15 mg / ml botol @ 60 ml - - -
8 Ambroxol tablet 30 mg tablet - - -
9 Aminofilin tablet scored 150 mg tablet - - -
11 Aminofilina injeksi 24 mg / ml ampul - - -
12 Amitriptilin tablet salut 25 mg ( HCl ) tablet - - -
13 Amlodipine tablet 10 mg tablet - - -
15 Amoksisilin Sirup Kering 125 mg / 5 ml botol @ 60 ml - - -
17 Amoksisilin kaplet 500 mg tablet 210 100 310 160 150
10 10 3 7
19 Amoksisilin Serbuk injeksi 1000 mg vial - - -
20 Ampisilina sirup kering 125 mg/5ml botol - - -
21 ampul @ 2 ml
ml ( Novalgin / Antrain / Santagesik ) - - -
22 Antalgin ( Metampiron ) tablet 500 mg tablet - - -
23 Antalgin injeksi 250 mg / ml - 2 ml ampul @ 2 ml - - -
Hidroksida 200 mg 40 40 - 40
27 Antihemoroid DOEN supp - - -
28 Antimigren DOEN tablet tablet - - -
29 Antiparkinson DOEN tablet tablet - - -
30 Aqua pro Injeksi steril, bebas pirogen botol @ 25 ml - - -
31 Aquadest steril botol @ 1000 ml - - -
- - -
- - -
34 Asam Asetilsalisilat (Asetosal) tablet 80 mg tablet - - -
35 Asam Askorbat ( Vitamin C ) tablet 250 mg tablet - - -
37 Asam Mefenamat kaplet 500 mg tablet 100 100 200 50 150
38 Asam traneksamat injeksi 100 mg/ml ampul - - -
40 Aseptik Gel 500 cc + dispenser botol @ 500 ml - - -
41 Asiklovir krim 5 % tube @ 5 gr - - -
43 Asvex tablet tablet - - -
44 Atapulgit tablet 600 mg tablet 50 50 - 50
45 Atorvastatin 20 mg tablet tablet - - -
46 Atropin Sulfat injeksi 0,25 mg / ml - 1 ml ampul - - -
47 Atropin Sulfat tablet 0,5 mg tablet - - -
48 Atropin Sulfat tetes mata 0,5% botol - - -
49 Azitromisiin tablet 250 mg tablet - - -
50 Azitromisin tablet 500 mg tablet - - -
51 Batugin Elixir Sirup ( Fitofarmaka ) botol - - -
52 Becom - C tablet tablet - - -
53 Bedak salisil serbuk 2 % kotak - - -
54 ampul
IU/vial - - -
55 botol
kumur - - -
56 Betahistin Mesilat tablet 6 mg tablet - - -
57 Betametason krim 0.1% ( sebagai valerat ) tube 5 gr - - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
58 Betason - N krim tube - - -
59 Bisacodil ( Bicolak ) tablet tablet - - -
60 supp
Dulcolax supp ) - - -
61 Bisoprolol tablet 2,5 mg tablet - - -
62 Bisoprolol tablet 5 mg tablet - - -
63 Borak Gliserin 5% botol @ 15 ml - - -
64 tablet
Novaheksin tablet) - - -
65 Bronchitin Expektoran Sirup botol @ 50 ml - - -
66 Cendo Lyters botol - - -
67 Centabio Jelly / Bioplacenton Jelly tube @ 20 gr - - -
68 Curcuma tablet tablet - - -
69 Deksametason injeksi 5 mg / ml ampul @ 1 ml - - -
70 Deksametason tablet 0,5 mg tablet - - -
71 Tube
neomycin sulfate 0.5% - - -
72 Desoksimetason krim 0,25 % tube @ 15 gr - - -
73 Dextrofen Syrup botol @ 60 ml - - -
74 Diazepam injeksi 5 mg / ml - 2 ml ampul - - -
75 Diazepam rectal tube (Stesolid rectal Tube) tube @ 2,5 ml - - -
76 Diazepam tablet 2 mg tablet - - -
78 Difenhidramin HCl injeksi 10 mg / ml ampul - - -
79 Digoksin tablet 0,25 mg tablet - - -
80 Dimenhidrinat tablet 50 mg tablet - - -
81 Doksisiklin tablet 100 mg kapsul - - -
82 Domperidone sirup 5 mg/5ml botol @ 60 ml - - -
83 Domperidone tablet 10 mg tablet - - -
84 Efedrin HCl tablet 25 mg tablet - - -
85 Ekstrak Belladon tablet 10 mg tablet - - -
86 Elkana Sirup botol - - -
87 Epinefrina HCl ( Adrenalin ) injeksi 1 mg/ml ampul - - -
88 Erithromisin sirup 200 mg / 5 ml botol @ 60 ml - - -
89 Eritromisin kapsul 250 mg kapsul - 100 100 - 100
90 Eritromisin kapsul 500 mg kapsul - - -
91 Etynil estradiol (Lynoral tablet 0,05 mg) tablet - - -
92 Fenobarbital tablet 30 mg tablet - - -
93 Fenofibrat kapsul 100 mg kapsul - - -
95 Fenol Gliserol tetes telinga 10% botol - - -
96 ampul
mg /ml - - -
97 tablet
10 mg - - -
98 Fludane Plus Sirup botol @ 60 ml - - -
99 Fludane Tablet tablet - - -
100 Fluocinolone Acetonide (Dermasolon) tube @ 5 gram - - -
101 Fluor tablet 0,5 mg tablet - - -
103 Gelofusin Infus botol @ 500 ml - - -
104 Gemfibrosil kapsul 300 mg kapsul - - -
106 Gentamisin Salep Kulit 0,1 % tube @ 5 gr - - -
107 tube
mata) 3 3 - 3
108 Gentamisin tetes mata 0,3 % botol - - -
109 Gentian Violet larutan 1 % botol @10 ml - - -
111 Glimepiride tablet 2 mg tablet - - -
113 Gliseril Guaiakolat tablet 100 mg tablet - - -
114 Glukosa 5% - 1/2 NS botol @ 500 ml - - -
116 Glukosa larutan infus 10 % steril botol @ 25 ml - - -
119 Griseofulvin tablet 125 mg tablet - - -
121 Hemorogard kapsul kapsul - - -
122 Hidroklorotiazid ( HCT ) tablet 25 mg tablet 200 200 - 200
123 Hidrokortison krim 2,5 % tube - - -
124 ampul
injeksi) - - -
125 Ibuprofen Sirup 100 mg / 5 mg botol @ 60 ml 10 10 1 9
126 Ibuprofen tablet 200 mg tablet - - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
128 Ichtiyol Zalf pot @ 15 gr - - -
129 Ipratropium bromida nebulazer 0,025 ampul - - -
130 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg tablet - - -
131 KA-EN 3 B Otsu infus botol @ 500 ml - - -
132 Kalium Diklofenak tablet 50 mg tablet - - -
133 Kalsium Laktat ( Kalk ) tablet 500 mg tablet 30 30 - 30
134 Kaptopril tablet scored 25 mg tablet - - -
136 Ketokonazol krim 2 % tube 10 gr - - -
137 Ketokonazol tablet 200 mg tablet - - -
138 supp
supp ) - - -
139 Ketorolac injeksi 10 mg/ml ampul @ 1 ml - - -
140 Klindamisin kapsul 150 mg kapsul - - -
142 vial
injeksi 1000 mg ) - - -
143 Kloramfenikol kapsul 250 mg kapsul - - -
145 tube - - -
(BUFACETINE)
146 Kloramfenikol salep mata 1 % tube - - -
147 Kloramfenikol suspensi 125 mg / 5 ml botol @ 60 ml - - -
148 Kloramfenikol tetes Mata 0.5 % botol @ 5 ml - - -
149 Kloramfenikol tetes telinga 1 % botol @ 10 ml - - -
151 Kodein HCl tablet 10 mg tablet - - -
152 Kotrimoksazol Dewasa tablet tablet 50 100 150 10 140
153 Kotrimoksazol Pediatrik tablet tablet - - -
154 Kotrimoksazol Suspensi botol @ 60 ml - - -
155 Lactodia / Lacto B sachet - - -
156 Lansoprazol tablet 30 mg tablet - - -
mEq ) / Asering 500 ml larutan infus steril - - -
158 botol @ 500 ml
Laktat larutan infus steril / Wida RL ) - - -
159 Lidokain injeksi 2% ( HCl) ampul @ 2 ml - - -
160 ampul @ 2 ml
80.000 - 2 ml - - -
161 Linkomisina kapsul 500 mg kapsul - - -
162 Loperamida tablet 2 mg tablet - - -
163 Loratadin tablet 10 mg tablet - - -
164 Meloksikam tablet 15 mg tablet - - -
166 Methyl Prednisolon 4 mg tablet tablet - - -
167 Metoklopropamid injeksi 5 mg / ml ampul @ 2 ml - - -
169 Metronidazol ovula ovula - - -
170 Metronidazol tablet 250 mg tablet - - -
172 N-Acetyl systeine tablet 200 mg tablet - - -
173 Natrium Diklofenak tablet 50 mg tablet - - -
174 Natrium Klorida larutan infus 0,9% steril botol @ 500 ml - - -
175 Neo Kauminal suspensi botol @ 60 ml - - -
176 Neuralgin - RX tablet tablet - - -
177 tablet
5000 - - -
178 ampul
Sohobion 5000 Injeksi - - -
179 Neurovit E tablet / Nervitone - E tablet - - -
180 Nifedipin tablet 10 mg tablet - - -
181 tablet
(Adalat OROS) - - -
182 tablet
(Adalat OROS) - - -
183 Nistatin tablet salut 500.000 IU / g tablet - - -
184 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU / g tablet - - -
185 Noretisteron tablet 5 mg (Primolut N tablet) tablet - - -
186 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) Generik botol @ 100 ml - - -
187 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) Paten botol @ 100 ml - - -
188 Ofloxaxin tablet 200 mg tablet - - -
189 Oksimetazolin tetes hidung 0,025 % botol @ 10 ml - - -
190 Oksitetrasiklin HCl salep 3 % tube @ 5 gr - - -
191 Oksitetrasiklin HCl salep mata 1 % tube @ 3,5 gr - - -
192 Oksitosin injeksi 10 IU / ml - 1 ml ampul @ 1 ml - - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
193 Omeprazole injeksi 40 mg / 10 ml vial @ 10 ml - - -
194 Omeprazole tablet 20 mg tablet - - -
195 Ondansetron injeksi 4 mg/2ml ampul @ 2 ml - - -
196 Ondansetron tablet 4 mg tablet - - -
198 Papaverin injeksi 40 mg / 1 ml ampul @ 1 ml - - -
199 Papaverin Tablet 40 mg tablet - - -
200 botol @ 15 ml - - -
ml )
201 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml botol 13 13 2 11
202 Parasetamol tablet 100 mg tablet - - -
204 Pehavral tablet tablet - - -
205 Petidin HCl injeksi 50 mg / ml - 2 ml ampul @ 2 ml - - -
206 Pilokarpin HCl / Nitrat tetes mata 2% botol - - -
207 Piracetam 1200 mg tablet tablet - - -
208 Piracetam injeksi 1 g / 5 ml ampul @ 5 ml - - -
210 Piracetam tablet 800 mg tablet - - -
211 Piridoksin HCl ( Vitamin B6 ) tablet 10 mg tablet - - -
212 Piroxicam tablet 10 mg tablet - - -
214 Ponflu tablet tablet - - -
215 Prednison tablet 5 mg tablet - - -
216 Prolipid kaplet tablet - - -
217 Propiltiourasil tablet 100 mg tablet - - -
218 Propranolol HCl tablet 40 mg tablet - - -
219 Proris suppositoria supp - - -
220 Ranitidin injeksi 25 mg / ml ampul @ 2 ml - - -
221 Ranitidin tablet 150 mg tablet - - -
222 Reserpin tablet 0,25 mg tablet - - -
223 Rifampisin kapsul 300 mg kapsul - - -
224 Salbutamol Inhaler (Salbulin) pcs - - -
225 Salbutamol tablet 2 mg ( sebagai sulfat ) tablet 50 100 150 20 130
226 pot @ 30 gr
Belerang endap 4 % - - -
227 tube
Permetrin krim 5 % - - -
228 Sefadroksil kapsul 500 mg kapsul - - -
229 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml botol @ 60 ml - - -
230 Sefiksim kapsul 100 mg kapsul - - -
232 Sefiksim sirup kering 100 mg / 5 ml botol @ 30 ml - - -
233 Sefotaksim injeksi 1 gr vial @ 1 gr - - -
234 Seftriakson serbuk injeksi 1 gr / vial vial @ 1 gr - - -
235 Serum Anti Bisa Ular Polivalen injeksi I vial - - -
236 Serum Anti Tetanus Injeksi 1.500 IU / amp vial - - -
237 Serum Anti Tetanus Injeksi 20.000 IU / vial vial - - -
238 Setirizin sirup 5 mg / 5 ml botol - - -
239 Setirizin tablet 10 mg tablet 70 70 20 50
240 ampul - - -
mcg
241 tablet 180 100 280 60 220
mcg
242 Silver Sulfadiazin Cream Tube - - -
243 Simetidin tablet 200 mg tablet - - -
245 Simvastatin tablet 20 mg tablet - - -
246 Siprofloksasin kapsul 500 mg kapsul - - -
247 Solotio Perhydrol ( H2O2 ) 3 % botol @ 100 ml - - -
248 Spasi Plus tablet / Scopma Plus tablet - - -
249 Spasminal tablet tablet - - -
250 Sucralfate suspensi 500 mg / 5 ml botol - - -
251 Sulfasetamida Natrium tetes mata 15 % botol - - -
252 Tensigard kapsul kapsul - - -
253 Unit
Injeksi I.M. 250 UI - - -
254 Tetrakain HCl tetes mata 0,5% botol - - -
255 Tetrasiklin HCl kapsul 500 mg kapsul - - -
256 Thiamfenikol kapsul 500 mg kapsul - - -
257 Thiamfenikol sirup 125 mg / 5 ml botol @ 60 ml - - -
258 Tiamin HCl (Vit.B1) injeksi 100 mg/ml-1ml ampul - - -
259 tablet 100 100 30 70
50 mg
260 Truvit Syrup botol @ 60 ml - - -
261 Ventolin Nebules 2,5 mg ampul - - -
263 Xylocaine 10 % Spray botol - - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
264 Xylocaine 2 % Jelly syringe - - -
265 Zenirex Sirup botol @ 60 ml - - -
- - -
OBAT TAMBAHAN - - -
1 Tablet Tambah Darah tablet - - -
2 Etil Chlorid botol - - -
3 Garam Oralit sac - - -
4 Kapas 1 1 - 1
5 Kasa 5 5 - 5
- -

(……………………………………..) (………………………………….) (………………………………...)

( LPLPO )
UNIT : NGEMBUNG
KECAMATAN : CERME MARET 2020
KABUPATEN : GRESIK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
OBAT-OBATAN :
4 Alopurinol tablet 100 mg tablet - 100 100 20 80
5 Alopurinol tablet 300 mg tablet 200 200 200
16 Amoksisilin Sirup Kering 250 mg / 5 ml botol @ 60 ml 13 13 3 10
17 Amoksisilin kaplet 500 mg tablet 150 150 60 90
7 7 7
21 ampul @ 2 ml
Hidroksida 200 mg 40 40 - 40
- - -
- - -
36 Asam Askorbat ( Vitamin C ) tablet 50 mg tablet 250 250 50 200
37 Asam Mefenamat kaplet 500 mg tablet 150 150 150
54 ampul
IU/vial - - -
55 botol
kumur - - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
60 supp
64 tablet
71 Tube
89 Eritromisin kapsul 250 mg kapsul 100 100 - 100
96 ampul
mg /ml - - -
97 tablet
10 mg - - -
107 tube
mata) 3 3 3
110 Glibenklamid tablet 5 mg tablet 250 250 50 200
122 Hidroklorotiazid ( HCT ) tablet 25 mg tablet 200 200 10 190
124 ampul
injeksi) - - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
133 Kalsium Laktat ( Kalk ) tablet 500 mg tablet 30 30 30
135 Kaptopril tablet scored 12,5 mg tablet 100 100 100
138 supp
supp ) - - -
142 vial
injeksi 1000 mg ) - - -
145 tube - - -
(BUFACETINE)
152 Kotrimoksazol Dewasa tablet tablet 140 140 20 120
158 botol @ 500 ml
160 ampul @ 2 ml
80.000 - 2 ml - - -
172 N-Acetyl systeine tablet 200 mg tablet - 100 100 50 50
177 tablet
5000 - - -
178 ampul
181 tablet
(Adalat OROS) - - -
182 tablet
(Adalat OROS) - - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
200 botol @ 15 ml - - -
ml )
201 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml botol 11 11 2 9
225 Salbutamol tablet 2 mg ( sebagai sulfat ) tablet 130 130 30 100
226 pot @ 30 gr
227 tube
239 Setirizin tablet 10 mg tablet 50 50 - 50
240 ampul - - -
mcg
241 tablet 220 220 90 130
mcg
244 Simvastatin tablet 10 mg tablet 150 150 30 120
253 Unit
259 tablet 70 70 40 30
50 mg
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
OBAT TAMBAHAN
4 Kapas 1 1 1
5 Kasa 5 5 5
- -

(……………………………………..) (………………………………….) (………………………………...)

( LPLPO )
UNIT : NGEMBUNG
KECAMATAN : CERME APRIL 2020
KABUPATEN : GRESIK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
OBAT-OBATAN :
5 Alopurinol tablet 300 mg tablet - 150 150 - 150
- - -
21 ampul @ 2 ml
Hidroksida 200 mg 40 100 140 - 140
Magnesium Hidroksida 200 mg/ml 2 5 7 - 7
26 Antifungi DOEN pot @ 30 gr 2 2 2
- - -
- - -
37 Asam Mefenamat kaplet 500 mg tablet - - -
54 ampul
IU/vial - - -
55 botol
kumur - - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
60 supp
64 tablet
71 Tube
89 Eritromisin kapsul 250 mg kapsul 100 100 10 90
96 ampul
mg /ml - - -
97 tablet
10 mg - - -
107 tube
mata) - - -
110 Glibenklamid tablet 5 mg tablet 200 200 20 180
124 ampul
injeksi) - - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
133 Kalsium Laktat ( Kalk ) tablet 500 mg tablet - 100 100 20 80
135 Kaptopril tablet scored 12,5 mg tablet - 100 100 20 80
138 supp
supp ) - - -
142 vial
injeksi 1000 mg ) - - -
145 tube - - -
(BUFACETINE)
152 Kotrimoksazol Dewasa tablet tablet 120 120 - 120
158 botol @ 500 ml
160 ampul @ 2 ml
80.000 - 2 ml - - -
172 N-Acetyl systeine tablet 200 mg tablet 50 100 150 10 140
177 tablet
5000 - - -
178 ampul
181 tablet
(Adalat OROS) - - -
182 tablet
(Adalat OROS) - - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
200 botol @ 15 ml - - -
ml )
201 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml botol 9 9 - 9
225 Salbutamol tablet 2 mg ( sebagai sulfat ) tablet 100 100 - 100
226 pot @ 30 gr
227 tube
239 Setirizin tablet 10 mg tablet 50 5 55 - 55
240 ampul - - -
mcg
241 tablet 130 100 230 30 200
mcg
253 Unit
259 tablet 30 30 - 30
50 mg
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
OBAT TAMBAHAN
3 Garam Oralit sac - 100 100 - 100
- -

(……………………………………..) (………………………………….) (………………………………...)

( LPLPO )
UNIT : NGEMBUNG
KECAMATAN : CERME MEI 2020
KABUPATEN : GRESIK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
OBAT-OBATAN :
5 Alopurinol tablet 300 mg tablet 150 150 150 -
- - -
21 ampul @ 2 ml
Hidroksida 200 mg 140 100 240 50 190
Magnesium Hidroksida 200 mg/ml 7 7 1 6
26 Antifungi DOEN pot @ 30 gr - - -
- - -
- - -
42 Asiklovir tablet 400 mg tablet 50 50 100 10 90
54 ampul
IU/vial - - -
55 botol
kumur - - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
60 supp
64 tablet
71 Tube
96 ampul
mg /ml - - -
97 tablet
10 mg - - -
107 tube
mata) - - -
124 ampul
injeksi) - - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
133 Kalsium Laktat ( Kalk ) tablet 500 mg tablet 80 80 20 60
138 supp
supp ) - - -
142 vial
injeksi 1000 mg ) - - -
145 tube - - -
(BUFACETINE)
154 Kotrimoksazol Suspensi botol @ 60 ml - 5 5 - 5
158 botol @ 500 ml
160 ampul @ 2 ml
80.000 - 2 ml - - -
173 Natrium Diklofenak tablet 50 mg tablet - 50 50 50
177 tablet
5000 - - -
178 ampul
181 tablet
(Adalat OROS) - - -
182 tablet
(Adalat OROS) - - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
200 botol @ 15 ml - - -
ml )
226 pot @ 30 gr
227 tube
239 Setirizin tablet 10 mg tablet 55 55 55
240 ampul - - -
mcg
241 tablet 200 200 20 180
mcg
253 Unit
259 tablet 30 30 30
50 mg
262 Vitamin B Kompleks tablet tablet 30 30 - 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
OBAT TAMBAHAN
1 Tablet Tambah Darah tablet - 100 100 10 90
3 Garam Oralit sac 100 100 - 100
- -

(……………………………………..) (………………………………….) (………………………………...)

( LPLPO )
UNIT : NGEMBUNG
KECAMATAN : CERME JUNI 2020
KABUPATEN : GRESIK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
OBAT-OBATAN :
4 Alopurinol tablet 100 mg tablet 200 200 200
16 Amoksisilin Sirup Kering 250 mg / 5 ml botol @ 60 ml 17 17 17
17 Amoksisilin kaplet 500 mg tablet 60 60 60
- - -
21 ampul @ 2 ml
Hidroksida 200 mg 190 190 190
Magnesium Hidroksida 200 mg/ml 6 6 6
- - -
- - -
36 Asam Askorbat ( Vitamin C ) tablet 50 mg tablet 300 300 300
42 Asiklovir tablet 400 mg tablet 90 90 90
44 Atapulgit tablet 600 mg tablet 50 50 50
54 ampul
IU/vial - - -
55 botol
kumur - - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
60 supp
64 tablet
71 Tube
89 Eritromisin kapsul 250 mg kapsul 80 80 80
96 ampul
mg /ml - - -
97 tablet
10 mg - - -
102 Furosemid tablet 40 mg tablet 80 80 80
107 tube
mata) - - -
110 Glibenklamid tablet 5 mg tablet 230 230 230
122 Hidroklorotiazid ( HCT ) tablet 25 mg tablet 190 190 190
124 ampul
injeksi) - - -
125 Ibuprofen Sirup 100 mg / 5 mg botol @ 60 ml 6 6 6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
133 Kalsium Laktat ( Kalk ) tablet 500 mg tablet 60 60 60
135 Kaptopril tablet scored 12,5 mg tablet 100 100 100
138 supp
supp ) - - -
142 vial
injeksi 1000 mg ) - - -
145 tube - - -
(BUFACETINE)
150 Klorfeniramin Maleat ( CTM ) tablet 4 mg tablet 310 310 310
152 Kotrimoksazol Dewasa tablet tablet 200 200 200
154 Kotrimoksazol Suspensi botol @ 60 ml 5 5 5
158 botol @ 500 ml
160 ampul @ 2 ml
80.000 - 2 ml - - -
165 Metformin HCl tablet 500 mg tablet 50 50 50
168 Metoklopropamid tablet 10 mg tablet 50 50 50
171 Miconazol krim 2 % ( Nitrat ) tube 2 2 2
172 N-Acetyl systeine tablet 200 mg tablet 190 190 190
177 tablet
5000 - - -
178 ampul
181 tablet
(Adalat OROS) - - -
182 tablet
(Adalat OROS) - - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
200 botol @ 15 ml - - -
ml )
201 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml botol 12 12 12
225 Salbutamol tablet 2 mg ( sebagai sulfat ) tablet 90 90 90
226 pot @ 30 gr
227 tube
239 Setirizin tablet 10 mg tablet - - -
240 ampul - - -
mcg
241 tablet 180 180 180
mcg
244 Simvastatin tablet 10 mg tablet 200 200 200
253 Unit
259 tablet - - -
50 mg
262 Vitamin B Kompleks tablet tablet 30 30 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
OBAT TAMBAHAN
1 Tablet Tambah Darah tablet 90 90 90
3 Garam Oralit sac 100 100 100
- -

(……………………………………..) (………………………………….) (………………………………...)

( LPLPO )
UNIT : NGEMBUNG
KECAMATAN : CERME JULI 2020
KABUPATEN : GRESIK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
OBAT-OBATAN :
16 Amoksisilin Sirup Kering 250 mg / 5 ml botol @ 60 ml 18 18 8 10
17 Amoksisilin kaplet 500 mg tablet - 200 200 30 170
- 90 90 10 80
21 ampul @ 2 ml
Hidroksida 200 mg 250 100 350 50 300
Magnesium Hidroksida 200 mg/ml 11 11 1 10
- - -
- - -
36 Asam Askorbat ( Vitamin C ) tablet 50 mg tablet 320 320 20 300
37 Asam Mefenamat kaplet 500 mg tablet 40 40 40
42 Asiklovir tablet 400 mg tablet 130 50 180 30 150
44 Atapulgit tablet 600 mg tablet 40 40 10 30
54 ampul
IU/vial - - -
55 botol
kumur - - -
57 Betametason krim 0.1% ( sebagai valerat ) tube 5 gr 5 5 - 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
60 supp
64 tablet
71 Tube
96 ampul
mg /ml - - -
97 tablet
10 mg - - -
107 tube
mata) - - -
122 Hidroklorotiazid ( HCT ) tablet 25 mg tablet 190 100 290 - 290
124 ampul
injeksi) - - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
133 Kalsium Laktat ( Kalk ) tablet 500 mg tablet 110 100 210 40 170
138 supp
supp ) - - -
142 vial
injeksi 1000 mg ) - - -
145 tube - - -
(BUFACETINE)
154 Kotrimoksazol Suspensi botol @ 60 ml 5 5 10 1 9
158 botol @ 500 ml
160 ampul @ 2 ml
80.000 - 2 ml - - -
165 Metformin HCl tablet 500 mg tablet 50 50 50
168 Metoklopropamid tablet 10 mg tablet - - -
171 Miconazol krim 2 % ( Nitrat ) tube 1 1 1
173 Natrium Diklofenak tablet 50 mg tablet - 50 50 50
177 tablet
5000 - - -
178 ampul
181 tablet
(Adalat OROS) - - -
182 tablet
(Adalat OROS) - - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
200 botol @ 15 ml - - -
ml )
211 Piridoksin HCl ( Vitamin B6 ) tablet 10 mg tablet - 100 100 10 90
226 pot @ 30 gr
227 tube
240 ampul - - -
mcg
241 tablet - 100 100 20 80
mcg
253 Unit
259 tablet - - -
50 mg
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
- - -
OBAT TAMBAHAN - - -
1 Tablet Tambah Darah tablet 50 50 10 40
3 Garam Oralit sac 80 100 180 10 170
4 IBUPROFEN 25 MG 6 6 1 5
- -

(……………………………………..) (………………………………….) (………………………………...)

MELAPORKAN
( LPLPO )
UNIT : NGEMBUNG
KECAMATAN : CERME AGUSTUS 2020
KABUPATEN : GRESIK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
OBAT-OBATAN :
- -
21 ampul @ 2 ml
ml ( Novalgin / Antrain / Santagesik ) - -
Magnesium Hidroksida 200 mg/ml - -
- -
- -
54 ampul
IU/vial - -
55 botol
kumur - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
60 supp
Dulcolax supp ) - -
61 Bisoprolol tablet 2,5 mg tablet - -
64 tablet
Novaheksin tablet) - -
71 Tube
neomycin sulfate 0.5% - -
96 ampul
mg /ml - -
97 tablet
10 mg - -
100 Fluocinolone Acetonide (Dermasolon) tube @ 5 gram - -
107 tube
mata) - -
124 ampul
injeksi) - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
138 supp
supp ) - -
142 vial
145 tube - -
(BUFACETINE)
148 Kloramfenikol tetes Mata 0.5 % botol @ 5 ml - -
mEq ) / Asering 500 ml larutan infus steril - -
158 botol @ 500 ml
Laktat larutan infus steril / Wida RL ) - -
160 ampul @ 2 ml
80.000 - 2 ml - -
166 Methyl Prednisolon 4 mg tablet tablet - -
172 N-Acetyl systeine tablet 200 mg tablet - -
177 tablet
5000 - -
178 ampul
Sohobion 5000 Injeksi - -
181 tablet
(Adalat OROS) - -
182 tablet
(Adalat OROS) - -
186 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) Generik botol @ 100 ml - -
187 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) Paten botol @ 100 ml - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
200 botol @ 15 ml - -
ml )
224 Salbutamol Inhaler (Salbulin) pcs - -
226 pot @ 30 gr
227 tube
Permetrin krim 5 % - -
240 ampul - -
mcg
241 tablet - -
mcg
242 Silver Sulfadiazin Cream Tube - -
246 Siprofloksasin kapsul 500 mg kapsul - -
250 Sucralfate suspensi 500 mg / 5 ml botol - -
253 Unit
259 tablet - -
50 mg
263 Xylocaine 10 % Spray botol - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
264 Xylocaine 2 % Jelly syringe - -
- -
OBAT TAMBAHAN - -
1 Tablet Tambah Darah tablet - -
2 Etil Chlorid botol - -
3 Garam Oralit sac - -
- -
- -

(……………………………………..) (………………………………….) (………………………………...)

( LPLPO )
UNIT : NGEMBUNG
KECAMATAN : CERME SEPTEMBET 2020
KABUPATEN : GRESIK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
OBAT-OBATAN :
17 Amoksisilin kaplet 500 mg tablet - - -
- - -
21 ampul @ 2 ml
Hidroksida 200 mg - - -
Magnesium Hidroksida 200 mg/ml - - -
- - -
- - -
42 Asiklovir tablet 400 mg tablet - - -
44 Atapulgit tablet 600 mg tablet - - -
54 ampul
IU/vial - - -
55 botol
kumur - - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
60 supp
64 tablet
71 Tube
96 ampul
mg /ml - - -
97 tablet
10 mg - - -
102 Furosemid tablet 40 mg tablet - - -
107 tube
mata) - - -
110 Glibenklamid tablet 5 mg tablet - - -
122 Hidroklorotiazid ( HCT ) tablet 25 mg tablet - - -
124 ampul
injeksi) - - -
125 Ibuprofen Sirup 100 mg / 5 mg botol @ 60 ml - - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
133 Kalsium Laktat ( Kalk ) tablet 500 mg tablet - - -
135 Kaptopril tablet scored 12,5 mg tablet - - -
138 supp
supp ) - - -
142 vial
injeksi 1000 mg ) - - -
145 tube - - -
(BUFACETINE)
150 Klorfeniramin Maleat ( CTM ) tablet 4 mg tablet - - -
152 Kotrimoksazol Dewasa tablet tablet - - -
158 botol @ 500 ml
160 ampul @ 2 ml
80.000 - 2 ml - - -
165 Metformin HCl tablet 500 mg tablet - - -
171 Miconazol krim 2 % ( Nitrat ) tube - - -
177 tablet
5000 - - -
178 ampul
181 tablet
(Adalat OROS) - - -
182 tablet
(Adalat OROS) - - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
200 botol @ 15 ml - - -
ml )
201 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml botol - - -
225 Salbutamol tablet 2 mg ( sebagai sulfat ) tablet - - -
226 pot @ 30 gr
227 tube
240 ampul - - -
mcg
241 tablet - - -
mcg
253 Unit
259 tablet - - -
50 mg
262 Vitamin B Kompleks tablet tablet - - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
OBAT TAMBAHAN
- -
- -

(……………………………………..) (………………………………….) (………………………………...)

( LPLPO )
UNIT : NGEMBUNG
KECAMATAN : CERME OKTOBER 2020
KABUPATEN : GRESIK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
OBAT-OBATAN :
- - -
21 ampul @ 2 ml
- - -
- - -
54 ampul
IU/vial - - -
55 botol
kumur - - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
60 supp
64 tablet
71 Tube
96 ampul
mg /ml - - -
97 tablet
10 mg - - -
107 tube
mata) - - -
124 ampul
injeksi) - - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
138 supp
supp ) - - -
142 vial
injeksi 1000 mg ) - - -
145 tube - - -
(BUFACETINE)
158 botol @ 500 ml
160 ampul @ 2 ml
80.000 - 2 ml - - -
177 tablet
5000 - - -
178 ampul
181 tablet
(Adalat OROS) - - -
182 tablet
(Adalat OROS) - - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
200 botol @ 15 ml - - -
ml )
226 pot @ 30 gr
227 tube
240 ampul - - -
mcg
241 tablet - - -
mcg
253 Unit
259 tablet - - -
50 mg
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
OBAT TAMBAHAN
- -
- -

(……………………………………..) (………………………………….) (………………………………...)

( LPLPO )
UNIT : NGEMBUNG
KECAMATAN : CERME NOVEMBER 2020
KABUPATEN : GRESIK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
OBAT-OBATAN :
- - -
21 ampul @ 2 ml
- - -
- - -
54 ampul
IU/vial - - -
55 botol
kumur - - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
60 supp
64 tablet
71 Tube
96 ampul
mg /ml - - -
97 tablet
10 mg - - -
107 tube
mata) - - -
124 ampul
injeksi) - - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
138 supp
supp ) - - -
142 vial
injeksi 1000 mg ) - - -
145 tube - - -
(BUFACETINE)
158 botol @ 500 ml
160 ampul @ 2 ml
80.000 - 2 ml - - -
177 tablet
5000 - - -
178 ampul
181 tablet
(Adalat OROS) - - -
182 tablet
(Adalat OROS) - - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
200 botol @ 15 ml - - -
ml )
226 pot @ 30 gr
227 tube
240 ampul - - -
mcg
241 tablet - - -
mcg
253 Unit
259 tablet - - -
50 mg
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
OBAT TAMBAHAN
- -
- -

(……………………………………..) (………………………………….) (………………………………...)

( LPLPO )
UNIT : NGEMBUNG
KECAMATAN : CERME DESEMBER 2020
KABUPATEN : GRESIK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
OBAT-OBATAN :
- - -
21 ampul @ 2 ml
- - -
- - -
54 ampul
IU/vial - - -
55 botol
kumur - - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
60 supp
64 tablet
71 Tube
96 ampul
mg /ml - - -
97 tablet
10 mg - - -
107 tube
mata) - - -
124 ampul
injeksi) - - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
138 supp
supp ) - - -
142 vial
injeksi 1000 mg ) - - -
145 tube - - -
(BUFACETINE)
158 botol @ 500 ml
160 ampul @ 2 ml
80.000 - 2 ml - - -
177 tablet
5000 - - -
178 ampul
181 tablet
(Adalat OROS) - - -
182 tablet
(Adalat OROS) - - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
200 botol @ 15 ml - - -
ml )
226 pot @ 30 gr
227 tube
240 ampul - - -
mcg
241 tablet - - -
mcg
253 Unit
259 tablet - - -
50 mg
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
OBAT TAMBAHAN
- -
- -

(……………………………………..) (………………………………….) (………………………………...)

LPLPO APBD Ngembung 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LPLPO APBD Ngembung 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT PUSKESMAS

PENERIM PERSEDIA PEMAKAI STOK STOK PERMIN PEMBERIAN

BPJS NON BPJS JUMLAH

Mengetahui/Menyetujui, YANG MENYERAHKAN YANG MEMINTA / MELAPORKAN

(……………………………………..) (………………………………….) (………………………………...)

Yang Melayani :…………………….. Yang Memeriksa :……………………..

PERMIN PEMBERIAN JMLAH

BPJS NON BPJS JUMLAH

(……………………………………..) (………………………………….) (………………………………...) (............................................................)

Yang Melayani :…………………….. Yang Memeriksa :……………………..

SISA PENERIM PERSEDIA PEMAKAI STOK PERMINT PEMBERI

Mengetahui/Menyetujui, YANG MENYERAHKAN YANG MEMINTA / MELAPORKAN

(……………………………………..) (………………………………….) (………………………………...)

SISA PENERIM PERSEDIA PEMAKAI STOK PERMINT PEMBERI

Mengetahui/Menyetujui, YANG MENYERAHKAN YANG MEMINTA / MELAPORKAN

(……………………………………..) (………………………………….) (………………………………...)

SISA PENERIM PERSEDIA PEMAKAI STOK PERMINT PEMBERI

Mengetahui/Menyetujui, YANG MENYERAHKAN YANG MEMINTA / MELAPORKAN

(……………………………………..) (………………………………….) (………………………………...)

SISA PENERIM PERSEDIA PEMAKAI STOK PERMINT PEMBERI

Mengetahui/Menyetujui, YANG MENYERAHKAN YANG MEMINTA / MELAPORKAN

(……………………………………..) (………………………………….) (………………………………...)

SISA PENERIM PERSEDIA PEMAKAI STOK PERMINT PEMBERI

Mengetahui/Menyetujui, YANG MENYERAHKAN YANG MEMINTA / MELAPORKAN

(……………………………………..) (………………………………….) (………………………………...)

SISA PENERIM PERSEDIA PEMAKAI STOK PERMINT PEMBERI

Mengetahui/Menyetujui, YANG MENYERAHKAN YANG MEMINTA / MELAPORKAN

(……………………………………..) (………………………………….) (………………………………...)

SISA PENERIM PERSEDIA PEMAKAI STOK PERMINT PEMBERI

Mengetahui/Menyetujui, YANG MENYERAHKAN YANG MEMINTA / MELAPORKAN

(……………………………………..) (………………………………….) (………………………………...)

SISA PENERIM PERSEDIA PEMAKAI STOK PERMINT PEMBERI

Mengetahui/Menyetujui, YANG MENYERAHKAN YANG MEMINTA / MELAPORKAN

(……………………………………..) (………………………………….) (………………………………...)

SISA PENERIM PERSEDIA PEMAKAI STOK PERMINT PEMBERI

Mengetahui/Menyetujui, YANG MENYERAHKAN YANG MEMINTA / MELAPORKAN

(……………………………………..) (………………………………….) (………………………………...)

SISA PENERIM PERSEDIA PEMAKAI STOK PERMINT PEMBERI

Mengetahui/Menyetujui, YANG MENYERAHKAN YANG MEMINTA / MELAPORKAN

(……………………………………..) (………………………………….) (………………………………...)

SISA PENERIM PERSEDIA PEMAKAI STOK PERMINT PEMBERI

Mengetahui/Menyetujui, YANG MENYERAHKAN YANG MEMINTA / MELAPORKAN

(……………………………………..) (………………………………….) (………………………………...)

SISA PENERIM PERSEDIA PEMAKAI STOK PERMINT PEMBERI

Mengetahui/Menyetujui, YANG MENYERAHKAN YANG MEMINTA / MELAPORKAN

(……………………………………..) (………………………………….) (………………………………...)

Anda mungkin juga menyukai